Lipomatóza

Střevní píštěl

Zánětlivá onemocnění střev se stala v poslední době častější. Taková nebezpečná chirurgická patologie jako střevní fistuly nebo fistuly se stává stále častější. Vznikají v důsledku nekrózy nebo poškození střevní stěny, v důsledku čehož její obsah vstupuje do břišní dutiny nebo ven. S včasnou diagnózou ve 40% případů je možné vyléčit konzervativními metodami, ale nejčastěji je nutná operace k odstranění patologie. Většina střevních píštělí je doprovázena různými komplikacemi, takže je nutná včasná léčba.

Obecné charakteristiky

Střevní píštěl je abnormálně se vyskytující průchod nebo otvor ve střevní stěně, která komunikuje s jinými orgány nebo jde na povrch těla. Prostřednictvím nich se vylučuje obsah střev. V tomto případě tělo ztrácí velké množství vody, elektrolytů, bílkovin a enzymů. Otevřete dutinu střeva, která se může vyskytnout na povrchu těla nebo v jiných orgánech břišní dutiny. Může to být žluč nebo močový měchýř, močové trubice, vagina.

Obsah gastrointestinálního traktu může vystupovat z píštěle. V závislosti na tom, kde byl takový tah vytvořen, může to být žluč, žaludeční šťáva, nestrávené potraviny, hlen nebo výkaly. Při komplikacích může být také uvolněn hnis nebo krev.

Klasifikace

Tato patologie byla studována v medicíně po velmi dlouhou dobu. Byl vytvořen rozsáhlý klasifikační systém, který pomáhá přesně diagnostikovat a lépe léčit píštěle. Koneckonců, výběr terapií silně závisí na jejich druzích.

Při diagnostice primárně určuje etiologii patologie. Existuje vrozená, získaná a uměle vytvořená intestinální píštěl. Některé vrozené anomálie rozvoje střev mohou vést k detekci píštěle bezprostředně po narození. To se děje v přibližně 2% případů. V podstatě se patologie získává po celý život. Polovina případů je způsobena komplikací po operaci, zbytek je způsoben nekrózou střevních stěn. Tam jsou také uměle vytvořené píštěle, které jsou potřebné k odstranění střevní obstrukce nebo poskytnout pacientovi výživu pomocí sondy.

Na místě lokalizace jsou fistuly vysoké, střední a nízké. Mohou se tvořit na dvanáctníku, kdekoli v tenkém střevě nebo v hrubém střevě. Tam jsou také vnější, vnitřní a smíšená píštěl. To je určeno tím, kde se střevní dutina otevírá - k pokožce nebo jiným orgánům.

Kromě toho existují trubkovité píštěle, stejně jako houbovité. Tubulární píšťaly jsou duté trubice, která je lemována jizvou. Spojuje střevní dutinu s jinými orgány nebo s povrchem těla. Prostřednictvím nich se obvykle nevylučuje obsah střev, ale pokud je kanál úzký a dlouhý, jsou možné hnisavé komplikace.

Špongiální píštělí jsou nebezpečnější, protože jsou vyčnívajícími střevními stěnami směrem ven. Sliznice se spojuje s kůží a vytváří výčnělek připomínající rty. Současně se někdy objevuje čelist, což zabraňuje rozvoj střevního obsahu pod píštěl. Proto se objevují závažné komplikace. Všechny tyto typy píštělí jsou tvořeny. Po zranění nebo operacích se objeví neformální píštěle. Představují díru ve stěně střeva.

Fistula ve střevech

Pokud se mezi střevní trubicí a jinými orgány nebo kůží vytvoří nesprávné spojení, lékaři říkají o vzniku střevní fistuly. Charakteristické příznaky jsou rychlé a těžké úbytek váhy, progresivní mnohočetný orgánový nedostatek. Fistula je diagnostikována RTG, endoskopií, klinickými testy, vzorky barviv. Léčba tubulární píštěle - konzervativní, houbovitá - chirurgická. Pozitivní výhled s včasnou diagnózou.

Definice

Črevné píštěle nebo píštěliny se nazývají patologické, nepřirozené pasáže v tkáních.

Mezi orgány / kůží a střevami je vytvořen úzký kanál, který je lemován epitelem nebo granulemi. Existuje široká klasifikace fistulů, které jsou vnitřní a vnější. Nebezpečí endogenní (vnitřní) nepřirozené komunikace je dlouhodobě asymptomatické, zatímco exogenní se objevují jasně - mají formu díry, ve které jsou odděleny výkaly a plyny a kolem rány kůže zapálená (macerovaná). Fistula může být vrozená a získaná. Každý druh je nebezpečný svým vlastním způsobem. Existují fistuly, které jsou schopné sepnout, jiné nejsou.

Stávající druhy

Podle etiologie

Podle původu se rozlišují tyto typy píštělí:

  1. Vrozené sloučeniny. Vznikají během patologického intrauterinního vývoje gastrointestinálního traktu, když nejsou kanály gastrointestinálního kanálu zarostlé. Takovéto píštěly obvykle spojují tenké střevo s močovým měchýřem, vagínou (u žen), skořicí (u mužů).
  2. Získané pohyby. Ty jsou tvořeny spontánním poškozením břišní dutiny, destrukcí nebo zánětem střeva a maligním rozdělením střevních buněk. Tato kategorie zahrnuje abnormality vzniklé po střelných ranách, chirurgické chyby, složité operace a nesprávnou pooperační péči.
  3. Umělé kanály, které jsou vytvořeny chirurgy za účelem obejití těla pacienta pomocí sondy nebo k zajištění výdeje střev.

Podle místa

Tento parametr zahrnuje následující typy píštělí:

  1. vysoký, to znamená, když byl kurz vytvořen v duodenálním procesu nebo v mesenteriu;
  2. střední, enterální;
  3. nízké, tj. umístěné v konečné části tenkého střeva;
  4. smíšené, které kombinuje funkce výše uvedených typů.
Zpět do obsahu

Podle morfologie

Podle vlastností struktury jsou fistuly:

  1. vnitřní, když mrtvice spojuje střeva s jiným vnitřním orgánem;
  2. vnější, když se v střevě vytvoří píštěle s připojením kůže.

Vnější typ může být nekomplikovaný nebo komplikovaný.

V závislosti na složitosti kanálu se rozlišují neformované a tvarované píštěle. Fistule mohou být plné (obsah střev může vypadnout (s otevřenou fistula tvar), nalial do střevní smyčky (s medián plnosti).Pásovité průchody spojují střeva s vnějším povrchu peritoneum, rostoucí s jeho sliznicí k dermis.Tulární píšťalka je tvořena jizvy tkáně Má na kůži úzký výtok, tendenci se samovolně uzavírat.

Proč se objeví?

Pokud se ve stádiu intrauterinního vývoje vytvoří vrozené abnormální sloučeniny v důsledku selhání v genetice nebo špatné dědičnosti, existuje mnoho důvodů pro vznik získaných píštělí. Nejběžnější:

  1. břicho trauma: tupé zavřené, otevřené, střelné zbraně;
  2. střevní onemocnění - divertikulóza, chronický Crohnův syndrom;
  3. následky nekvalifikovaného chirurgického zákroku, lékařské chyby při léčbě jiné nemoci;
  4. dlouhodobé používání odtoků s tampony pro odtok patologického kapalného substrátu z břišní dutiny nebo pro podávání antibiotika;
  5. selhání stehů na tenkém střevě.

Lékařské chyby, které mohou vyvolat vzhled fistule:

  1. umístění operované části střeva na místo, aniž by se nejprve zkontrolovala životaschopnost švů a životaschopnost tkání;
  2. náhodné šití tenkého střeva s přední stěnou peritonea;
  3. punkce střeva ostrou sondou, svěrka;
  4. pozdní stanovení nesrovnalostí peritoneálních vrstev, střevní obstrukce, stlačení hernie;
  5. hrubé chyby při ukládání umělých vnějších kanálů pro zajištění umělé výživy pacienta.
Zpět do obsahu

Současné příznaky střevní fistule

Vnitřní píštělky se nezobrazují po dlouhou dobu, příznaky se vyskytují pouze v nedostatečných stavech, na pozadí ztráty příznivých nutričních složek potravy, cenných mikroelementů, trávicích enzymů a vody s elektrolyty přes fistulární kanál. Výsledkem je výrazné zhoršení vzhledu pacienta, ztráta tělesné hmotnosti a kůže bledá. Během tvorby střevních děložních nebo střevních vezikulárních průchodů se ve vagině nebo moči objevuje výtok stolice. Existují příznaky zánětu pánevních orgánů. Vysoké enterické / hrudní fistuly vykazují trvalý, oslabující průjem.

Črevné píštělky se vyznačují zánětem v břišní dutině, hnisavým výbojem, úbytkem hmotnosti, bolestí.

Externí píštěle mají jasný obraz s dobře vyvinutými lokálními příznaky:

  • kožní dermatitida kolem fistulární rány;
  • macerace a zánět tkáně na pozadí výtoku střevního obsahu ven.

Obecný místní obrázek:

  • purulentní zánět s tavením tkání napříč odtokem;
  • rozsáhlý zánět měkkých tkání kolem střev s namočením v hnisu, který způsobuje příznaky buněčné intoxikace těla;
  • vysazení výkalů uvnitř (ven) břišní dutiny;
  • prolaps nebo protržení střeva;
  • krvácení z píštěle;
  • enteritída, kolitida.
Zpět do obsahu

Diagnostika

Pro správnou diagnózu provádí gastroenterolog a chirurg komplexní diagnózu, zahrnující:

  1. Externí vyšetření, palpace břicha nebo fistulózní otevření (pokud je přítomen).
  2. Laboratorní testy vzorků fistulózního substrátu pro stanovení bilirubin, žlučových, pankreatických biokatalyzátorů.
  3. Instrumentální vyšetření:
    1. kontrast s methylenovou modří;
    2. RTG s barylem (vyšetření tenkého střeva);
    3. irrigoskopie;
    4. fistulografie se zavedením kontrastu ve formovaném kurzu;
    5. Ultrazvuk;
    6. vícevrstvá spirální CT;
    7. revizní rentgen.

Léčba tvorby píštělí

Tubulární fistuly duodenálního procesu, štíhlé a ileální střeva jsou léčeny konzervativně. Během správně zvolené léčby je pozitivní účinek u 30-40% pacientů s délkou trvání až jednoho a půl měsíce. Postupujte takto:

  • vysoce kalorické parenterální (za gastrointestinálním traktem) a podávání tuby;
  • regulace metabolismu a nedostatku vody z elektrolytů;
  • uzavření (okluze) píštěle s piloty (podložky z bavlněné tkaniny), obturátory;
  • důkladnou hygienizaci pokožky kolem otvoru.

Špongiózní, komplikovaná píštělová operační léčba.

Obecná terapie

Antibiotika, protizánětlivá, detoxikační léčiva se používají pro léčení píštělí. Dále je předepsána strava s korekcí metabolických procesů a obnovou imunity. Obvykle se výživa provádí pomocí sondy, ale při zachování přirozeného procesu je předepsána strava s minimálním příjmem tekutiny, která se odebírá ústami (až 500 ml denně) a odmítáním ovoce a zeleniny. Nabídky doporučují bílkoviny s dostatečným tepelným ošetřením produktů pro jejich úplnou absorpci v tenkém střevě. Při infúzní léčbě předepisují léky, které kompenzují ztrátu tekutých elektrolytů, bílkovin, vitamínů a minerálních látek, obnovují objem krve a imunitu.

Místní léčba

Hlavním cílem tohoto směru v terapeutickém programu je ochrana tkání před účinky výtoku z píštěle. Pro tento účel se používají fyzikální prostředky ve formě past, mastí a prášku. Navíc předepište chemické látky (proteolytické inhibitory Gordox, Kontrykal), aby nedošlo k podráždění neutralizujícími enzymy. Hnisavé průchody se promyjí antiseptiky a během zánětu se podávají antibiotika.

Provoz

Operace je indikována pro fistuly ve tvaru rtu, neúčinnost lékové schématu. Pro chirurgické odstranění se používají následující techniky:

  • cytostatika píštěle, pokud je patologie tubulární, nepatrného rozsahu;
  • čištění kanálu z granulátu;
  • implantace úst a chodu na obvodě střeva;
  • resekce odstraněním tenkého střeva fistule (preferovanou technikou) pomocí parietální nebo kruhové metody;
  • "Vypnutá" píštěl s uložením spojovacích švů (s vícečetnou tvorbou píštělí).

Komplikace

Závažné důsledky se objevují při intenzivní progresivní ztrátě bílkovin, vitamínů, uhlohydrátů a vody pomocí elektrolytů přes píštěl. Extrémní píštěle jsou komplikovány macerací, silným zánětem podkožní tkáně kolem rány s odloučením hnisu, otoku a hyperémie. Často dochází k hnisavému a fekálnímu úniku, což vyvolává zánětlivé procesy v břišní dutině s vývojem peritonitidy s uzavřenou formou píštělí. Anorexie, dermatitida, krvácení, sepse, prolaps střevní sliznice v fistulálním kanálu se vyvíjejí.

Prevence

Aby se zabránilo tvorbě píštělí, doporučuje se včas léčit gastrointestinální patologické stavy a pokud je to možné, vyhnout se operacím břicha. V pooperačním období je důležité pohybovat se v posteli podle pokynů lékaře. Abyste se vyhnuli lékařským chybám, doporučuje se, aby pravidelně prováděly pokročilé školení mezi záchranáři (lékaři, asistenti, stáže).

Fistula ve střevech

Střevní píštěle (fistulae intestinales) - izolované z otvorů břišní dutiny ve střevní stěně, skrze kterou intestinální lumen komunikuje buď s okolím, nebo s jiným dutým orgánem.

K. p. známé již od starověku, ale až do poloviny 19. století. v literatuře o nich bylo jen několik zpráv, které byly spojeny s malým počtem operací na břišních orgánech.

Obsah

Klasifikace

Klasifikace K. p. Navržená V. A. Oppel a N. I. Bobrikova (s některými dodatky P. D. Kolchenogova a B. A. Vitsyny, 1964, 1965) je považována za nejjednodušší a nejvhodnější. Podle této klasifikace, K. p. rozdělena takto: etiologií - vrozená, získaná (léčebná, traumatická, jiná); v místě fistulózních otvorů - vnější a vnitřní; na struktuře fistulózního otvoru a kanálu - rýhovitého, tubulárního a přechodného; počtem otvorů - jeden (jeden, dvojitý) a více (sousední, vzdálený); lokalizace - píštěl duodena, tenkého střeva, tlustého střeva, konečníku; na průchod střevního obsahu - úplné, neúplné; vylučované exkrece - fekální, slizniční, purulentní fekální, purulentní sliznice a další; přítomností nebo nepřítomností komplikací - nekomplikované a komplikované lokální (absces, fekální flegmon, dermatitida, osteomyelitida atd.) a časté komplikace (vyčerpání, sepse atd.).

Etiologie

Důvody vzniku K. p. různé. Během válek se frekvence K. p. Výrazně zvyšuje, zejména při výstřelu. V době míru nejčastější příčiny vzniku K. p. jsou zánětlivé procesy, maligní novotvary, uzavřené a otevřené léze. V některých případech, K. p. které chirurgové překrývají, aby uvolnili zažívací trakt nebo zavedení tekutiny a živin do lumenu (viz Colostomy, Enterostomy).

Patologická fyziologie

Patol, změny v těle jsou určeny především lokalizací a komplikacemi K. to. Čím vyšší je píštěl, tím větší je negativní účinek na tělo. Současně kompletní fistuly nebo neúplné, ale s výrazným vypouštěním rychle vedou k výrazným poruchám v těle. Uvolňování velkého množství tekutin, enzymů, elektrolytů a nezdravých potravin vede k postupnému vyčerpání těla. Největší změny v progresivní dystrofii jsou pozorovány v játrech a ledvinách.

Na vnější straně K. na stránce, zejména enterální, hypoproteinémie s dysproteinemií, ukázané hypoalbuminémie, vzestup frakcí alfa a gamma globulinu přichází dostatečně rychle. V závislosti na výšce píštěle je do jisté míry narušena rovnováha vody a elektrolytů, velmi rychle dochází k hypokalemii a hypovolemii, což naopak přispívá k nerovnováze elektrolytů. Tyto změny jsou méně výrazné při nízkých enterálních píštělích a fistulech s tlustým střevem. Když se však hnisavé septické komplikace spojují s těmito, projevují se příznaky toxemie, které také vedou k závažným dystrofickým změnám s rozvojem selhání ledvin a jater.

Příčina smrti v K. s. většina autorů považuje ztrátu trávicích šťáv, elektrolytů, prudké porušení metabolismu bílkovin, dehydrataci těla.

Klinický obraz

Hlavním příznakem vnějšího K s. Je výtok z rány chřipky, plynu nebo výkalů. Při nízkých píštělích, zejména v levé polovině tlustého střeva, je výtok pravidelný. Závažnost klinického obrazu je určena lokalizací píštěle, množstvím vyloučeného z ní a přítomností komplikací. Komplikace K. p. vyskytují se v podobě dermatitidy, macerace kůže, tvorby hnisavých dutin, celulitidy subkutánního a retroperitoneálního tkáně, osteomyelitidy. Nejzávažnější komplikací je septicopatie a septikémie (viz. Sepsis).

Diagnóza

Předběžný rozsudek o lokalizaci K. p. mohou být vyrobeny z výsledků běžné čistící klystýru. Na místě K. s. v tlustém střevě, voda je obvykle vyliata ven fistulous otevření. To obvykle není pozorováno, pokud píštěl pochází z tenkého střeva. Drsná představa o umístění píštěle také poskytuje pozorování pacienta po jídle. Uvolnění mírně změněné potravní hmoty z fistulového otvoru během příští hodiny po jídle indikuje přítomnost duodenální nebo vysoké enterální píštěle. V pochybných případech je možné pacientovi podat per os roztok methylenové modři, karbol, což usnadňuje zjištění jejich výtoku z fistulózního otevření. Důležitou roli při diagnóze hraje rentgenol. výzkumu. U vysokých píštělí tenkého střeva, rentgenové vyšetření žaludku a střev a s píštělemi tlustého střeva, irrigoskopie (viz) vám umožní přesně určit umístění fistulózního otevření. Na vnitřní straně. rentgenol, studie střeva umožňuje jasně stanovit směr fistulózního průchodu a také určit orgán, s nímž je hlášeno Krym. Důležitá role na vnějším. hraje fistulografii (viz), která umožňuje nejen objasnit lokalizaci píštěle, ale také určit stav adduktoru a únosných úseků střeva. Vyšetření stavu břicha je nutné především v případě úplných píštělí, protože v průběhu dlouhodobé existence K. c. byly zaznamenány případy významné atrofie a dokonce i zničení odkloněného oddělení. Metody endoskopického vyšetření, jako je gastroskopie (viz), duodenoskopie (viz), intestinoskopie (viz), kolonoskopie (viz) jsou důležité zejména pro diagnostiku vnitřních píštělí (např. Gastrointestinální), t. umožnit objasnění lokalizace fistulovaného otevření, stavu střevní stěny, určení závažnosti zánětlivého procesu nebo přítomnosti maligního nádoru.

Druhy střevní píštěle

Vrozená střevní píštěl

Vrozená střevní fistula se vyskytuje v důsledku porušení embryogeneze v počátečních fázích vývoje plodu.

Enterické vrozené píštěly jsou spojeny se zhoršenou obliterací žloutkového střeva (ductus omphaloentericus). Při normálním zpomalení žloutkového střeva dochází ke třetímu měsíci. intrauterinní život. V případě porušení jejího zničení dochází k úplnému nebo neúplnému enterickému píšťalu nebo píšťákům pupku (obr. 1 a 2).

Celá píšťalka se vyskytuje, když střevní trakt žloutku zůstane neuzavřený a lumen ileu komunikuje s okolním prostředím přes pupeční kroužek. Vzhled K. s. zcela typické a nepředstavuje zvláštní potíže pro diagnózu. Po pádu pupeční šňůry nedojde k uzavření pupeční rány. V oblasti pupočního prstence se nachází sliznice střeva jasně červená. Tkáně kolem píštělí se infiltrovaly. Při napínání a křikování dítěte je možné vyvolat evakuaci sousedního segmentu střeva fistulovaným otvorem, což může vést k narušení střevní propustnosti. V pochybných případech je fistulografie cenným diagnostickým nástrojem. Kontrast přes píštěl do tenkého střeva. Konstantní vyčerpání střevního obsahu vede k maceraci kůže přední břišní stěny a vyčerpání. Děti zaostávají ve fyzickém. rozvoj.

Léčba úplné píšťalové píštěle je pouze funkční. Aby se zabránilo komplikacím (evaginaci, infekci přední břišní stěny, vředu a krvácení), operace se provádí hned po diagnóze. Operace se skládá z excize fistulózního kurzu po celé délce. Na vadu střeva uložit jediný šev. Prognóza je obvykle příznivá.

Neúplné píštěliny jsou pozorovány mnohem častěji a dochází v rozporu s obliteracími distální žloutek-intestinální kanál.

S neúplným K. s. mezi ne-bohatými granulacemi v pupeční ráně je možné detekovat pinpoint fistulous opening s malým serózním nebo serózně purulentním výbojem. Průběh takových píštělí je vždy dlouhý. Často se spojuje se sekundárním zánětem. Pro potvrzení diagnózy se zkoumá fistulózní kurz. Sonda se obvykle provádí do hloubky 1 až 2 cm. V pochybných případech je nutné vyrobit fistulografii. To vám umožní určit typ píštěle.

Léčba neúplné píštěle na hrudi by měla začínat konzervativními opatřeními. Vhodný denní koncert. koupele se slabým roztokem manganistanu draselného. Pupenická rána po vypláchnutí a ošetření alkoholem je kauterizována 5% alkoholovým p-rom jódu nebo 10% p-rum dusičnanu stříbrného. V důsledku konzervativní léčby se ve většině případů nedokončily píštělky. S neúčinností konzervativní léčby je indikována operace, která spočívá v exciziích fistulózního průběhu. Operace je vhodné provádět více než 6 měsíců. Prognóza je obvykle příznivá.

Colonické vrozené fistuly jsou výsledkem abnormálního vývoje anorektální oblasti (viz Anus, Rectum).

Výskyt vrozených píštělí tlustého střeva je spojen s neúplným uzavřením svislého kloakálního přepážky v raných stádiích embryonálního vývoje. V důsledku toho zůstává zpráva mezi anorektálními a urogenitálními částmi primární cloaky.

Tyto fistuly jsou pozorovány v normálně vytvořeném konečníku, stejně jako v jeho atréziích a konečníku. Fistuly se mohou otevřít do reprodukčního systému (pochvy, vestibulu, dělohy) do močového ústrojí (močového měchýře, uretry) a do perinální oblasti.

Při normálně fungujícím otevření konečníku dochází k defekci přirozenou cestou, ale současně se fekální hmoty částečně odchylují skrze píštěl tělu, s Krymem je zpráva. U chlapců se píštěl často otvírá do močové trubice, u dívek, v předvečer vagíny. Pokud je mezi konečníkem a močovým měchýřem píštěl, neustále se sleduje tok zakalené moči v důsledku míchání s výkaly. Zároveň plyny unikají přes močovou trubici. Takové píštěle jsou často obtížné díky přidání vzestupné infekce močových cest. V případě rektovestibulární píštěle je obvykle zaznamenána inkontinence kapalné stolice a plynů. Lokalizace píštěle je stanovena externím vyšetřením a pozorováním močového ústrojí. Fistulografie konečně potvrzuje diagnózu.

Výběr metody léčby a její načasování závisí na typu píštěle. U pacientů s píštělou do močového systému je operace indikována bezprostředně po narození a diagnóze. Při píštělích v reprodukčním systému (u dívek) je otázka léčby řešena individuálně. Indikace pro časný chirurgický zákrok (6-8 měsíců) jsou přetrvávající zácpa, doprovázená intoxikací a fyzickým zpožděním. rozvoj. Pokud je píštěl v pochvě nebo močovém systému, je výhodnější provést břišní perineální proktoplastiku.

Získaná intestinální píštěl

Získané střevní fistuly se tvoří v důsledku komplikovaného průběhu akutních a hronových zánětlivých procesů v břišní dutině nebo maligních novotvarů. Nejčastějšími důvody pro vznik fistulů jsou akutní apendicitida, peritonitida a ulcerativní procesy u obézních pacientů. traktu, ginekolu, onemocnění, tuberkulózy střev, Crohnovy nemoci. Fistuly mohou být také výsledkem komplikací různých chirurgických operací na břišních orgánech a retroperitoneálním prostoru. Poměrně časté zranění žaludku, zejména zranění, vedou ke vzdělávání.

Střevní píštěl

Střevní fistuly jsou chirurgické patologie, jejichž frekvence diagnostiky postupně roste, neboť výskyt zánětlivých střevních onemocnění se vyskytuje častěji. Podstata problému spočívá v tom, že dospělí nebo děti vytvářejí nepřirozené spojovací průchody mezi střevami a jinými orgány a také pokožkou.

Důvodem výskytu onemocnění je pouze jedna - nekróza střevní stěny, ale velký počet předisponujících faktorů může vést k takovému stavu.

Symptomy střevní píštěle závisí na místě jejich lokalizace, morfologické struktuře a době, která uplynula od jejich vzniku.

Potvrďte, že diagnóza je možná pouze pomocí různých metod instrumentálního vyšetření pacienta. Patologická léčba se provádí chirurgickými metodami, ale navíc bude aplikována konzervativní terapie.

Etiologie

Střevní píštěl je nepřirozený dutý fistulární průchod, který spojuje lumen střevní trubice s jinými dutinami lidského těla, blízkých orgánů a kůže.

Hlavní příčinou vzniku patologie je nekróza stěn tohoto orgánu, která je způsobena lokálním zastavením přívodu krve. Odborníci však identifikují velké množství předisponujících faktorů, které mohou vést k takovému procesu. Takže fistuly ve střevě mohou být vytvořeny na pozadí:

  • akutní zánět v přílohě;
  • tuberkulóza střev;
  • střevní divertikulum;
  • uškrcená hernie;
  • různé změny v cévách mezenterii;
  • pronikající nebo tupé abdominální trauma, což vede k celistvosti žaludku nebo střev;
  • komplikace po chirurgickém zákroku, mezi které stojí za zmínku - střevní obstrukci, tvorbu interhepatálních abscesů, selhání švů, které drží ránu;
  • aktinomykóza;
  • radiační terapie zaměřená na léčbu rakoviny;
  • dlouhodobé používání drenážních systémů;
  • Crohnův syndrom;
  • lékařské chyby při chirurgické léčbě jiných nemocí.

Klasifikace

Existuje velké množství dělení této nemoci. První klasifikace poskytuje několik typů onemocnění, v závislosti na etiologickém faktoru. Z toho vyplývá, že střevní fistule jsou:

  • vrozené - ve většině případů jsou výsledkem abnormálního vývoje střevní trubice nebo střevního pupečníku. Takové patologické kanály mohou spojit střeva s těmito orgány - šourkou, močovým měchýřem a vaginou;
  • - polovina z nich byla pooperační píštěle a druhá polovina byla způsobena dalšími etiologickými faktory;
  • umělé - to znamená, že jsou vytvořeny speciálně s cílem poskytnout pacientovi těžké onemocnění, dobrou výživu pomocí sondy a také dekompresi střeva.

Podle umístění jsou fistulární průchody:

  • vysoká anomálie je lokalizována v blízkosti duodenálního procesu nebo v mezenterické zóně postiženého orgánu;
  • průměr;
  • nízký - kanál je umístěn v blízkosti terminální části tenkého střeva.

Podle morfologických rysů rozlišujeme:

  • vnější střevní píštěl - rozdělen na komplikované a nekomplikované;
  • vnitřní - jsou spojeny s anatomicky blízkými orgány, což často vede k tvorbě enterovi-ginální píštěle, cystické a intestinální píštěle a dalších druhů;
  • Smíšené - to vede k vytvoření průchodů mezi orgány a kůží.

Podle stupně vzniku je patologie rozdělena na:

  • tvořené píštěle - mají jasně vyjádřený fistulózní průběh. Tento druh se také nazývá tubulární píštěl;
  • neformované nebo lipovité píštěle.

Podle průchodu obsahu gastrointestinálního traktu jsou nádory rozděleny na:

  • plný - obsah střeva vychází úplně;
  • nekompletní - obsah částečně odchází.

Z fistulózního kanálu může jít:

  • hlen;
  • fekální masy;
  • hnis;
  • směsný výboj.

Symptomatologie

Klinické příznaky takové choroby jsou charakterizovány několika faktory - časem výskytu, místem vzniku a strukturou:

  • tvořená píštěl - vyjádřená v úplné nepřítomnosti příznaků, zatímco neformované kanály vykazují známky těžké intoxikace a mají méně příznivou prognózu;
  • interní inter-intestinální píštěle jsou také často asymptomatické;
  • vysoké fistuly jsou charakterizovány hojivým průjemem a progresivní ztrátou hmotnosti;
  • vnější střevní fistuly mají abnormální otvory v kůži, ze kterých proudí velké množství střevního obsahu. To vede k tomu, že v krátké době dochází k tvorbě dermatitidy a macerace. Významná ztráta tekutin vede k symptomům dehydratace, extrémnímu vyčerpání a selhání více orgánů. V této souvislosti dochází k poklesu krevního tlaku, zvýšené srdeční frekvenci, poklesu denního moči a suché kůže;
  • rektální píštěl je charakterizován projevy psychózy, poruch spánku, zvýšené vzrušení, deprese a podrážděnosti;
  • nízkoformované píštěle nevedou ke ztrátě velkého množství tekutiny, a proto nejsou tak akutní;
  • pooperační střevní píštělka je charakterizována silnou bolestí a hojným vylučováním obsahu střev a pankreatických šťáv.

Diagnostika

Správnou diagnózu lze provést pouze na základě údajů z instrumentálního vyšetření, avšak jsou nutné laboratorní testy a objektivní vyšetření.

Především musí lékař:

  • seznámit se s historií onemocnění a historie života pacienta, co je zapotřebí k identifikaci etiologického faktoru;
  • provede důkladné fyzické vyšetření otvoru píštěle a vyšetření prstů fistulózního kanálu prstem;
  • rozhovor s pacientem poprvé o výskytu a závažnosti příznaků onemocnění.

Chcete-li vyjasnit místo vzniku kanálu, potřebujete laboratorní studii o vypouštění pro zjištění přítomnosti kanálu:

  • bilirubin;
  • pankreatické šťávy;
  • žlučové kyseliny.

Vzorky s barvivem jsou také povinné. Tato látka se užívá perorálně nebo se podává s klystýrem. V závislosti na tom, kolik času uplynulo mezi zaváděním methylenové modři a jejím odchodem z fistulózního kanálu, je určeno místo vzniku patologie.

Může být požadováno, aby byla diagnostika zaměřena na objasnění lokalizace a identifikaci vnitřních fistulózních průchodů:

  • Ultrazvuk v břiše;
  • FEGDS;
  • radiografie peritonea, která se provádí s nebo bez kontrastního činidla;
  • spirální CT;
  • irrigoskopie;
  • fistulografie;
  • fibrokolonoskopie.

Léčba

Odstranění této poruchy vždy začíná jmenováním konzervativních metod, které zahrnují:

  • zaplnit nedostatek tekutiny;
  • normalizace rovnováhy elektrolytů;
  • odstranění zdroje infekce - za přítomnosti hnisavých ran nebo dermatitidy kůže;
  • detoxikace;
  • provádění obvazů s použitím hypertonických roztoků a antiseptických masti;
  • užívání léků ke snížení symptomů;
  • vytváření bariéry mezi pokožkou a vypouštění z kanálu - to je dosaženo použitím past, lepidla nebo polymerních filmů. Fistuly jsou také zabaleny do ubrousků, které byly namočené ve vaječné bílé mléce. Mechanická ochrana je dosažena použitím odsávačů a obturátorů, které zabraňují vylučování sekrecí;
  • stanovení výživy jak enterální, tak parenterální.

Takové terapeutické metody se také používají k přípravě pacienta pro operaci. Chirurgická léčba střevních píštělí spočívá v excizi kurzu současně s postiženou oblastí orgánu a uložení anastomózy.

Po operaci byste měli dodržovat výše uvedená doporučení.

Prevence a prognóza

Jediným způsobem, jak se vyhnout výskytu střevních píštělí, je provést včasnou diagnózu a odstranit ty nemoci, které mohou způsobit vývoj patologie. K tomu musíte absolvovat roční lékařskou prohlídku.

Dřívější detekce fistulózního kurzu ve 40% případů umožňuje samo-uzavření kurzu na pozadí konzervativních terapií.

Smrtelný výsledek po chirurgické léčbě onemocnění je zaznamenán u 2-10% všech případů střevní fistuly. Hlavními faktory úmrtí pacientů jsou multiorgánové selhání, infekce krve, peritonitida a akutní renální selhání.

Střevní píštěl

Střevní píštěl - nepřirozená komunikace mezi lumenem střevní trubice a jinými orgány nebo kůží. Vnitřní píštělky se často nezobrazují dlouho. Extrémní píštělka se objevila v přítomnosti úst na kůži, skrze které se vylučovaly fekálie a plyny, macerace pokožky kolem píštěle. Může také docházet k progresivní ztrátě hmotnosti, což zvyšuje selhání více orgánů. Diagnostika se provádí rentgenovými, endoskopickými a laboratorními testy, vzorky s barvivy. Konzervativní léčba může být použita v přítomnosti tubulární píštěle, stejně jako ve fázi přípravy na operaci u houbovité píštěle.

Střevní píštěl

Střevní píštěl je závažná chirurgická patologie, jejíž četnost se postupně zvyšuje s tím, jak se zvyšuje celkový počet zánětlivých onemocnění střev, což nejčastěji vede ke vzniku nepřirozené komunikace. Vrozené, získané a uměle vytvořené formy této nemoci jsou rozlišovány (hlavně pro enterální výživu nebo intestinální dekompresi). První operace k odstranění střevní fistuly byla provedena v roce 1828, v dalších letech byla zlepšena technika chirurgických zákroků, byly vyvinuty extraperitoneální metody chirurgické léčby. Dnes je důraz kladen na včasnou detekci a konzervativní terapii střevních píštělí.

Příčiny střevní píštěle

Nejčastější příčinou vzniku fistuly je nekróza střevní stěny v důsledku lokalizovaného poškození krevního oběhu. To může vést k zánětlivým onemocněním (akutní apendicitida, Crohnova choroba, střevní divertikulum, rakovina, aktinomykóza, tuberkulóza střevní trubice) a oběhové poruchy a výživy střevní stěny (zakrvácená hernie, mezenterická vaskulární patologie). Tvorba píštěle se často vyskytuje na pozadí pronikajících a tupých břicho. Velmi častými příčinami dozrávání fistulózního průběhu (až 70% všech případů) jsou různé pooperační komplikace: interintestinální abscesy, peritonitida, střevní obstrukce, insolvence stehů na střevní stěně.

Vzácnější příčinou vzniku píštělí jsou porušení embryogeneze (nedislokace žloutkového kanálu, atrezie distálních částí střev s výskytem střev-děložní, střev-žlučníku a anorektální píštěle). Je to spíše vzácná patologie. Ve válečném období převládají pronikavé střelné a šrapelové rány břišních orgánů jako příčina tvorby střevní fistuly.

Tvorba fistulózních průchodů mezi střevy, jinými orgány a kůží vede k těžkým poruchám v těle. Hlavní patogenetické mechanismy vývoje selhání více orgánů jsou spojeny se ztrátou potravní chuti, narušením absorpce živin a intoxikací způsobenou zánětlivým procesem v oblasti fistulózního průběhu. Mezi nejnebezpečnější z hlediska prognózy patří vysoká píštělka tenkého střeva: až 10 litrů obsahu může během takového fistulózního průběhu proudit, což vede ke ztrátě velkého množství tekutiny, trávicích šťáv a enzymů, elektrolytů a živin. Výrazně snižuje objem cirkulující krve, dochází k hemokoncentraci, což se projevuje zvýšením hodnoty hematokritu. V důsledku výrazné dehydratace klesá objem krve, který cirkuluje kanylou ledvin, trpí diuréza. Kompenzace zvyšuje produkci aldosteronu, což přispívá k intenzivnímu odstranění draslíku z těla.

Absorpce živin ve střevech také trpí. Požadavky na energii těla jsou nejprve pokryty rozpadem zásob glykogenu v játrech a svalech a katabolické procesy se aktivují za použití endogenních zásob bílkovin a tuku. Rozpad buněk během nadměrného katabolismu vede k akumulaci draslíkových, toxických metabolických produktů v těle, což dále zhoršuje renální nedostatečnost, protože jsou to ledviny, které jsou odpovědné za odstranění produktů katabolismu z těla. Vyvíjí se vyčerpání a selhání více orgánů, což ve 40% případů může vést ke smrti pacienta.

Nízká enterická a kolonální píštělina zřídka vedou k výrazným dystrofickým změnám v těle. Velká část živin a tekutin se absorbuje v horním tenkém střevě, takže ztráta intestinálního obsahu na úrovni distálních částí trávicí trubice nevede k významné dehydrataci, výživovým nedostatkům a vyčerpání. Největším problémem s nízkým střevním píštěle je atrofie sliznice břišní části střeva, což zvyšuje frekvenci pooperačních komplikací v budoucnu.

Klasifikace střevní píštěle

Podle etiologie se rozlišuje vrozená a získaná střevní fistula. Vrozené formy nepředstavují více než 2,5% všech případů, obvykle spojených s nedostatečným rozvinutím střevní trubice nebo bez srážení střevního cystického potrubí. Mezi získanými intestinálními píštěly je přibližně 50% pooperačních. Zvláštní skupina získaných forem onemocnění jsou uměle navržené otvory pro enterální výživu, střevní výtok v peritonitidě, intestinální obstrukci a střevní nádory. Bezprostřední příčinou vzniku fistulózního průchodu může být: výskyt nebo progrese destruktivního zánětlivého zaměření; spontánní otevírání abscesu břišní dutiny; přerušení střevní smyčky při pokusu o přemístění uškrcené kýly; progrese nádorového procesu s klíčením přední břišní stěny.

Existuje několik morfologických klasifikací této patologie. Podle druhu zprávy se rozlišují interní, vnější a smíšené píštěle. Vnitřní spojuje střevní dutinu s jinými vnitřními orgány (děloha, močový měchýř, jiné střevní části), které jsou otevřené vnějšímu povrchu kůže. Smíšené fistulární průchody mají přístup k jiným orgánům ak kůži. Také rozlišené tvarované a neformované typy. Neformní zahrnují píštěliny, které se otvírají do rány břišní stěny nebo purulentní dutiny, stejně jako ty, které nemají fistulární průchod kvůli zvýšení střevní sliznice na kůži (lipovitá píštěl). Tvarované píštělky jsou charakterizovány přítomností jasně definovaného fistulózního kloubu, obloženého epitelem (tubulární píštěle). Tubulární může mít různé délky, šířky a strukturu tahů (rovných nebo zkřivených), ale průměr úst je vždy menší než průměr houbovitých. Také fistuly mohou být jednotlivé a více (na jedné smyčce střeva, na různých smyčkách, v různých částech střeva).

V závislosti na průchodu střevního obsahu mohou být píštěny úplné (veškerý obsah vylévá ze střeva bez vstupu do výpustné smyčky) a neúplný (obsah střevy je jen částečně ven). Kompletní fistuly jsou často charakterizovány přítomností střevních ostroh. Prsten může být pravdivý (trvalý nevyjímatelný výstupek střevní stěny oproti píšťalu do dutiny střevní trubice s překrývajícím se lumenem) a falešný (výčnělek střevní stěny je pohyblivý a odnímatelný). Pravé ostruhy nejčastěji vedou k tvorbě kompletních fistulů ve tvaru rtu.

Podle povahy výboje se rozlišuje fistální střevní píštěl, sliznice, purulentní a kombinované. Klasifikace také bere v úvahu přítomnost komplikací: lokální (zánět, dermatitida, zánět střeva), obecné (vyčerpání, deprese).

Symptomy střevní píštěle

Klinické projevy střevních píštěl velmi závisí na jejich lokalizaci, morfologických charakteristikách, době výskytu. Tvářené píštěly mají příznivější průběh, obvykle nesouvisejí s vážnými obecnými příznaky. Nedostatečná píštěl, dokonce i nízká, se vyskytuje na pozadí intoxikace v důsledku zánětlivého procesu v oblasti ústí fistulózního průchodu.

Interní inter-intestinální píštělka se nemusí projevit po dlouhou dobu. Za přítomnosti střevní dělohy, střevních a cystických píštělí obvykle dochází k vyplavování výkalů z pochvy, přimíchání výkalů v moči během močení, zánětlivého procesu v pánevních orgánech. Vysoké enterické koliky jsou doprovázeny poměrně výraznou klinií: přetrvávající průjem, postupná, ale významná ztráta hmotnosti.

Externí píštěle mají také své klinické vlastnosti v důsledku lokalizace. Vysoké enterické vnější fysuly jsou charakterizovány přítomností defektu na kůži, skrze které se hojně vylučuje žlutý, pěnivý střevní obsah obsahující potraviny, žaludeční a pankreatické šťávy a žluči. Okolo macerace průběhu fistulátu se dermatitida rychle rozvíjí. Ztráty tekutiny ve vysoké píštěle tenkého střeva jsou významné, což vede k postupné dekompenzaci celkového stavu a rozvoji selhání více orgánů. Úbytek hmotnosti může dosáhnout 50%, postupně se v klinice rozvíjí těžké vyčerpání, deprese. Nízký píštět tlustého střeva je snadnější, nejsou doprovázeny velkou ztrátou tekutin. Vezmeme-li v úvahu, že výkal v tlustém střevě je již tvořen, také není výrazná macerace kůže a dermatitidy.

Mezi nejčastější komplikace střevní fistuly patří vyčerpání, narušená rovnováha vody a elektrolytů, sepse, dermatitida, krvácení, prolaps střevní sliznice do fistulózního průběhu.

Diagnostika střevní píštěle

Pro vizuální vyšetření, digitální vyšetření fistulózního kurzu jsou potřebná konzultace gastroenterologisty a chirurga. Během klinického vyšetření je zjištěna přítomnost fistulózního kurzu, jeho morfologické charakteristiky. Správně provedená kontrola oblasti fistulózního kurzu vám umožní přiřadit nezbytné studie k potvrzení diagnózy. K objasnění lokalizace píštěle může být nezbytné provést analýzu výskytu bilirubinu, žlučových kyselin, pankreatických enzymů. Klinický význam mají také vzorky s barvivy. Pokud je podezřelá píštělka s tenkým střevem, je podávána methylenová modř, pokud se vyskytuje tlustá střevní píštěl, je podávána jako klystýr. V závislosti na době vzhledu barviva při vypouštění z fistulózního kursu je stanovena přesná lokalizace píštěle.

K posouzení stavu vnitřních orgánů, jejich vztahu s fistulózním průběhem, ultrazvukovému vyšetření břicha, multislice spirálové počítačové tomografie abdominálních orgánů a rentgenu břišních orgánů mohou být vyžadovány. Také široce používané jsou radiopatické techniky: radiografie průchodu bária přes tenké střevo, irrigoskopie, fistulografie (zavedení kontrastu do fistulózního průchodu).

Konzultace s endoskopistou je nezbytná pro endoskopii, fibrokolonoskopii. Při použití těchto výzkumných metod má lékař možnost vyšetřit vnitřní ústí píštěle, posoudit stav střevní sliznice, identifikovat pravou nebo falešnou ostrost.

Léčba střevní píštěle

Léčba pacientů s vysokými enterálními píštěly se provádí v jednotkách intenzivní péče a v chirurgii; pacienti s tlustými píštěly bez závažných příznaků mohou být léčeni v gastroenterologickém oddělení nebo na ambulantním základě. Léčba střevní fistuly vždy začíná konzervativními opatřeními. Nedostatek tekutiny je doplněn, ion-elektrolytový stav je normalizován. Pokud v oblasti fistulózního průchodu vznikne hnisavá rána, absces, závažná dermatitida, je provedena eradikace zdroje infekce doprovázená detoxifikační terapií.

Místní terapie zahrnuje použití obvazů s hypertonickými a enzýmovými roztoky, antiseptickými mastimi a pastami. Kůže je chráněna proti intestinálním traktům všemi dostupnými metodami. Fyzikální screening spočívá v vytvoření bariéry mezi pokožkou a tekutým obsahem střeva pomocí past, lepidla (BF1, BF2), polymerních filmů apod. Biochemickou metodou je otřít ústa píštěle utěrkami namočenými ve vejcích, mléce, mléčné kyselině. Pro mechanickou ochranu používejte celou řadu odsávačů a obturátorů, které zabraňují vylučování střevního obsahu. Pro neutralizaci žaludeční a pankreatické šťávy byly použity blokátory histaminu, proteolytické enzymy.

Během období konzervativní léčby je nutné vytvořit úplnou a rozmanitou enterální a v případě potřeby parenterální výživu. Konzervativní opatření mohou vést k uzavření tvarované tubulární píštěle během jednoho až dvou měsíců. Pogumované píštěle vyžadují chirurgickou léčbu, avšak uvedené oblasti neoperační léčby se používají jako příprava k chirurgickému zákroku. Operace je také ukázána v případě tubulárních píštělí, pokud konzervativní opatření nevedla k spontánnímu uzavření fistulózního průběhu. K tomu může dojít, pokud je střevní trubice obstrukční vzdálena od píštěle; pokud příčinou vzniku píštěle byla cizí těla; při tvorbě velmi vysokých fistulí s velkým množstvím výboje; se souběžným zánětlivým onemocněním střev; kdy je ve fázi rozkladu zjištěna rakovina.

Chirurgická léčba vyžaduje pečlivou, dlouhou předoperační přípravu. Výjimkou je vysoká enterická píštělka s tvorbou více orgánových poruch - pokud je k dispozici, přípravek by neměl trvat déle než několik hodin. Během operace se určuje přesná lokalizace píštěle, její vyříznutí spolu s postiženou částí střeva a anastomóza mezi střevami. U některých typů píštělí je možné jejich extraperitoneální uzavření.

Prognóza a prevence střevní fistuly

Úmrtnost po chirurgické léčbě střevních píštělí dosahuje 2-10% (v závislosti na typu píštěle a stavu pacienta před operací). Mezi nejčastější příčiny úmrtí těchto pacientů patří sepsa a selhání ledvin. Při včasné detekci fistulózního průběhu může být spontánní uzavření na pozadí konzervativní terapie ve 40% případů. Předcházení tvorbě střevních píštělí je včasné odhalení a léčba základních onemocnění vedoucích k tvorbě fistulózních průchodů.

Fistula ve střevě: příčiny, příznaky, léčba

Střevní píštěl je patologickou zprávou střeva s povrchem kůže nebo vnitřním orgánem. Fistula spojující střevní lumen s povrchem těla, tzv. Vnější, jeden orgán s druhým - vnitřní.

Hlavními stížnostmi pacientů je výtok hnisu z fistulózních otvorů na kůži nebo ve stolici během defekce, podráždění a svědění perineální kůže, kontaminace prací a exacerbace bolesti při dočasném uzavření píštěle. Z anamnézy je možné zjistit původ píštěle a povahu její léčby.

Diagnostika střevní píštěle

Při vyšetření je možné určit umístění a počet vnějších fistulózních otvorů, povahu výtoku a stav perineální pokožky. Při rektálním vyšetření může být určeno umístění fistulózního průchodu a vnitřního otvoru.

Vedení zvonovité sondy umožňuje identifikovat zprávu s lumenem střeva a určit umístění fistule ve vztahu ke svěračku. Pokud je píštěl umístěný o 2 cm vyšší od konečníku, pak se zpravidla nachází mimo píštěl. Zjištění povahy použité fistuly rektoskopie. Pokud není možné odhalit vnitřní otvor, aplikuje se methylenová modřka do píštěle a barvením tamponu, který byl předtím vložen do konečníku, se posuzuje umístění a charakter píštěle.

Nejpřesnější data jsou dána fistulografií po vložení jodolipolu nebo jiného kontrastního činidla do lumenu.

Příčiny píštěle

Črevné píštěly se tvoří v důsledku narušení integrity střevní stěny s následným uvolněním jejího obsahu na povrch těla a do jiných dutých orgánů.

U osob s vnějšími (zvláště vysokými) enterálními píštěly to vede k vážným poruchám v těle, které jsou způsobeny řadou faktorů:

  1. ztráta intestinálního obsahu;
  2. podvýživa;
  3. intoxikace těla v důsledku přítomnosti purulentně-zánětlivého procesu v okolní píštěle.

Vedoucím faktorem při vývoji patofyziologických změn je ztráta střevní chyby se všemi jejími složkami. U vysokých enterických píštělí lze uvolnit až 6-10 litrů trávicích šťáv. U pacientů dochází k rychlému rozvoji dehydratace, ztráty proteinů, enzymů, elektrolytů (draslíku, sodíku, chloru, zinku, železa apod.), Žluči, žaludeční šťávy a pankreatu. Výsledkem je dehydratace především kvůli tekutině v extracelulárním prostoru, zvýšení hodnoty hematokritu.

Snížení objemu cirkulující tekutiny a pokles systolického tlaku, který následuje, jsou doprovázeny poklesem glomerulární filtrace a diurézy. K udržení na dostatečné úrovni se produkce aldosteronu zvyšuje pod vlivem kterého se v těle zachovávají sodík a chlor, ale vylučuje draslík, což postupně vede k hypokalemii. Ve střevě dochází k narušení trávení a absorpce. Zpočátku je to kompenzováno mobilizací glykogenu z jater a svalů a po jeho rozpadu - bílkovin a tuků.

Rozpad buněčné hmoty je doprovázen uvolňováním draslíku z buněk. Kvůli přítomnosti oligurie se v těle uchovávají kyselé produkty metabolismu, které posunují krevní reakci na metabolickou acidózu. Plazmatické hladiny zvýšení draslíku. Postupně jsou postiženy hluboké poruchy KHS, prakticky všechny druhy metabolismu, obecná a lokální imunita, opravné schopnosti organismu jsou výrazně sníženy. Spolu se stávající intoxikací rány, zejména u pacientů s tvořenou píštělou, přispívá k rozvoji vyčerpání, renální-jaterní a vaskulární insuficience se smrtelným následkem v 6-40% případů.

Příznivější průběh je pozorován u nízkoformovaných malých a velkých střevních fistulí. Ty nejsou doprovázeny dehydratací, hlubokými metabolickými poruchami, vyčerpáním pacientů. Dlouhá existence kompletních píštělíků vede k hlubokým atrofickým změnám v sliznici únosné části střeva, což často způsobuje závažné pooperační období po chirurgické léčbě píštělí.

Klasifikace

Střevní píštělí jsou rozděleny podle etiologie, morfologického rysu, funkce, stávajících komplikací.

Podle etiologie jsou izolovány vrozené a získané píštěle. Vrozené fistuly tvoří 1,5-2,5% jejich celkového počtu a existují ve dvou variantách. První variant je charakterizován nedostatečným rozvojem konečné střevní sekce a otevírá se přímo na povrchu těla. Ve druhé variantě jedna smyčka tenkého střeva komunikuje s vnějším prostředím přes divertikulum. Častěji se tyto píštělky otvírají do pupku a jsou výsledkem nespojení žloutek. Získané píštěle mohou být traumatické, pooperační, zánětlivé. Traumatické píštěle se vytvářejí po pronikání nožem, střelné rány břišní dutiny, retroperitoneální prostor, uzavřené zranění břicha. Pooperační fistuly tvoří více než 50% všech získaných fistulí. Jsou způsobeny včas neidentifikovanými zraněními stěny dutého orgánu (kontuze, dezerozita, hematom, ruptura), selhání švů vytvořených anastomóz, zatažené rány střeva, dvanáctní pařez, resekované malé a tlusté střevo; opouštějí cizí těla v břišní dutině (gázové ubrousky, kovové části atd.).

Zvláštní skupina pooperační píštěle sestává z umělé píštěle. Jsou tvořeny ve formě:

  1. enterostomie pro výživu pacientů (lékařská píštělka) a dekomprese střev
  2. s akutní střevní obstrukcí, peritonitidou;
  3. nepřirozený anus u jedinců s nádory tlustého střeva (vyložení píštěle).

Vzhled zánětlivé píštěle způsobené:

  1. s progresí nebo výskytem po operaci destruktivního zánětu v břišní dutině (peritonitida, apendicitida, gynekologické onemocnění, ulcerózní kolitida, divertikulóza tlustého střeva, retroperitoneální flegmon, tuberkulóza, aktinomykóza);
  2. se spontánním otevřením periappendikulyarnogo abscesu, samovolně omezené hernie;
  3. s klíčením zhoubného nádoru břišní stěny střeva.

Morfologickým znamením jsou fistuly rozděleny: povahou dostupné zprávy, stupněm formace, strukturou píštěle, počtem dostupných zpráv, lokalizací.

Podle povahy dostupných zpráv se rozlišuje vnitřní, vnější a smíšená píštěl. Vnitřní střevní fistuly se tvoří mezi dutými orgány břišní dutiny. Vnější píštěle představují zprávu o dutých orgánech s povrchem břišní stěny.

Podle stupně tvorby jsou izolovány neformované a tvořené píštěle. Neformované zahrnují píštělky, které se vyznačují přímým otevřením střevního lumenu do purulentní nebo granulační rány, purulentní dutiny, píštěle, jejíž sliznice je pevně spojena s kůží. Formované píštěle mají jasnou zprávu s vnějším prostředím.

Tato struktura rozlišuje trubkovitou a rýhovanou píštěl. Tubulární píšťalka je izolovaný kanál vyložený granulací-jizvou tkáně nebo epitelem spojujícím střevní lumen s kůží. Jeho velikost a tvar jsou variabilní. Fistula může být krátká nebo dlouhá, vinutí nebo rovná, má mnoho vnitřních a vnějších otvorů. V některých případech je na cestě hnisavá dutina. Vnější průměr tubulární střevní píštěle je mnohem menší než labial. Hlavním znakem labialní píštěle je přímá akrece střevní sliznice podél okraje vady její stěny s kůží.

Podle počtu dostupných zpráv mohou být fistuly jedno a více (na jedné smyčce, na různých smyčkách stejné nebo různé části střeva).

Lokalizační významní píštěle v tenkém střevě (duodenum, jejunum (vysoká), ileum (nižší) tlustého střeva) a v tlustém střevě (slepý, vzestupného tračníku, jater ohybové, příčného tračníku, sleziny ohybové, sestupně, sigmoidní tlustého střeva, konečníku).

Funkční kompletní a neúplná střevní píštěl. V případě kompletních píštělí se vyskytuje veškerý střevní obsah, v případě neúplných částí přechází určitá část do rozdělovači smyčky střeva. V některých případech dochází k tvorbě celistvých fistulů. Jedná se o výstupek v podobě přehybu zadní střevní stěny. Tam jsou falešné a pravé ostruhy. Falešné ostruhy jsou pohyblivé, nezávisle nebo pod vlivem venku, zasunuty hluboko do břišní dutiny. Pravé ostruhy jsou pevně fixovány. Když se vysloví podnět, že střevní obsah nevede do smyčky, která vede k střevě, ale vylévá.

Složité píštělky mohou mít:

  1. lokální komplikace (purulentní výpotky, abscesy, flegony, krvácení do píštěle);
  2. časté komplikace (porušení vodní soli, metabolismu bílkovin, selhání ledvin, vyčerpání).

Symptomy střevní píštěle

Vnitřní střevní fistuly se zpravidla nevykazují. Nicméně s vysokou fikulózou s jemnou kolií může dojít k progresivnímu úbytku hmotnosti, může se objevit průjem. Hlavním příznakem vnější střevní píštěle je přítomnost otvorů na kůži, kterými se uvolňuje střevní obsah. U vysokých enterických píštělí je to kapalná, žlutozelená barva, pěna, zbytky nezdravých potravin. Obsah nízkoenergetických píštělí je více viskózní a kolik je zdobený. Spolu s vylučováním výkalů u pacientů s píštělemi tlustého střeva se pozoruje vypouštění plynů. Kůže v obvodu vnějšího otvoru píštěle je macerována a vředována. Pacienti s vysokými dlouhotrvajícími fistulami tenkého střeva jsou dehydratováni a vyčerpáni. Některé z nich ztrácejí až 25-50% tělesné hmotnosti. Neustále se obává smutek.

V neuropsychické sféře dochází ke změnám (nespavost, agitovanost, podrážděnost nebo naopak deprese, slabost, intoxikační psychóza). Kůže a viditelné sliznice pacientů jsou suché. BP je snížena. Pulz je zrychlen, denní diuréza je snížena. V krvi se zjistí zvýšení hematokritu, hypo- a dysproteinemie, snížení celkového počtu elektrolytů, zvýšení močoviny, zbytkového dusíku a nepřímého bilirubinu.

Formované píštěle tlustého střeva nejsou doprovázeny tak závažnými příznaky. Jejich hlavními příznaky jsou vylučování stolice a zánětlivé změny v okolní kůži. Klinické projevy vnější fistuly střeva se stávají výraznějšími v případě přidání různých komplikací: evaginaci aferentní smyčky fistule s její porušením; krvácení z píštěle; odmítnutí střeva píštělou z břišní stěny s vývojem peritonitidy nebo hnisavých výkalů.

Léčba střevní píštěle

Konzervativní a chirurgická léčba píštělí konečníku a konečníku se používá. Konzervativní metody zahrnují kauterizaci fistulózních pasáží a zavedení dezinfekčních prostředků do nich. Pro kauterizaci se používají tinktury dusičnanu stříbrného a jodu. Konec bellied sondy se ohřeje a ponoří do krystalů nebo na tyčinky na bázi dusičnanu stříbrného. Na konci sondy se vytvoří kapka, která ochlazuje a ztuhne. Poté se špička sondy zavede do fistulózního průběhu a sonda projde sem a tam. Lapis rozpouští a spaluje stěnu fistulózního kurzu. Jodová tinktáze v množství 0,5 ml se injektuje injekční stříkačkou bez jehly do vnějšího otvoru píštěle 1 v 7 dnech po dobu jednoho měsíce. O něco lepší výsledky lze pozorovat kombinací mytí píštěnce s antibiotiky a kauterizací. Taková léčba je indikována u čerstvých píštělí nebo pokud existují absolutní kontraindikace pro chirurgickou léčbu píštěle. U chronických píštělí konzervativní léčba nevede k jejich hojení.

Chirurgická léčba rektální píštěle je možná na klinice av nemocnici. Ambulantní operace jsou přípustné pouze pro jednoduché fistuly, které mají přímý průběh a jsou umístěny uvnitř svěrače.

Při lokální anestézii se na dříve zasunutou zvonovitou sondu rozštíje píštěl. Rana je tamponována pomocí Višnevského masti a je aplikován obvaz ve tvaru T. Pacient je transportován domů společností Santransport a předepsán tinktury pro opium po dobu 5-6 dní. Po 2-3 dnech se oblékání provádí doma nebo na klinice. Pokud tampon vypadne z rány, pak jsou hrany chovány a mezi nimi je vložena gázová turunda s Višnevskou masti. Další ligace se vytvoří po teplé sedací lázni roztokem manganistanu draselného. Tato operace poskytuje přibližně 70% zotavení. Při selhání okrajů rány dochází k poruchám. Aby se předešlo tomuto nepříznivému okamžiku, provede se operace Gabriel. Excised klapka kůže v podobě rovnoramenného trojúhelníku, umístěná na bázi venku.