Hepatitida

Metody léčby exokrinní insuficience pankreatu

V případě exokrinní insuficience pankreatu by léčba měla být komplexní: pacient musí dodržovat dietu a užívat zvláštní léky. Vyrovnají nedostatek enzymů. Můžete kombinovat léky s lidovými metodami, ale takové léčení by mělo být dohodnuto s lékařem.

Léčba exokrinní insuficience pankreatu

Při této nemoci se objevují následující příznaky:

  • plynatost;
  • špatná chuť k jídlu;
  • nevolnost;
  • averzie k tučným potravinám;
  • belching;
  • volné stolice s ostrým zápachem a kusy nezdravých potravin.

To naznačuje pokles produkce trypsinu, lipázy, enzymů amylázy o 70-80%. Pro podporu těla je předepsána enzymoterapie, která nemá žádné vedlejší účinky. Aby se snížila absorpce lipidů, je jmenován Mezim Fortem. Kromě toho musí pacient užívat vitamíny A, E, K, D rozpustné v tucích. Díky této terapii symptomy onemocnění zmizí po určité době.

Dieta pro syndrom vylučovací poruchy

Úplně se zbavit pankreatitidy je možné pouze s pomocí stravy. Koření, tuky, smažené potraviny, sýtené a alkoholické nápoje by měly být z výživy vyloučeny. Mléčné výrobky jsou povoleny, avšak v malých množstvích. Lékařská výživa by měla být částečná, musíte jíst jídlo v malých porcích podle plánu. Doporučuje se strávit půst od 1 do 3 dnů. V tuto chvíli musíte vypít více tekutin. Ideální volby budou:

Jak čistit pankreas doma, přečtěte si následující článek.

Během léčby jsou procházky, relaxační koupele, lehká fyzická námaha. Po několika měsících se můžete cítit mnohem lépe, ale neměli byste opustit dietu, měli byste ji sledovat po dobu šesti měsíců. K nemoci se nevrátila, musíte se držet správné výživy, zapomenout na rychlé občerstvení a občerstvení, aniž by jíst suché jídlo.

Lidová léčba pankreatitidy

V případě nedostatku pankreatické exokrinní funkce mohou pomoci lidové recepty. Musí být koordinovány s lékařem a kombinovány s lékařskou terapií a stravou. Bez toho nebude možné dosáhnout výsledků.

K tomuto onemocnění doporučují lidé z hedvábného paliva. Z této rostliny je připravena tinktury. K tomu je třeba na záclonách naplnit čerstvou surovinou dvoulitrovou nádobu a nalít si s vodkou na krk a potom ji zahrabat do země. Po 10 dnech musíte vykopat nádobu a namočit tinkturu. Doporučuje se přijímat prostředky na 5 ml ráno. Po 2 minutách jíst 5 ml medu. Pak počkejte další minutu a jíst 5 gramů másla. Pokračujte v léčbě po dobu 10 dnů, pak se přestávka po 1 měsíci a opakujte kurz. Léčba by měla být opakována, dokud se tinktury úplně neukončí.

Jaké bylinky a bylinné přípravky pro pankreas byly účinné? Jaké jsou kontraindikace jejich použití?

Syndrom exokrinní insuficience lze léčit pomocí bylin. K odstranění bolesti a křeče pomohou tyto rostliny:

  • pepermint;
  • břečťanová stopka;
  • vysoká devět;
  • Třezalku tečkovanou;
  • kopr;
  • koriandr

Z nich připravují vývary. K tomu se 20 g suroviny nalije 400 ml vroucí vody. Poté je nádoba umístěna na nízkém ohni a vařena po dobu 10 minut. Poté se činidlo infuzuje v termosku po dobu 30 minut, zfiltruje se a vezme se čtyřikrát denně ve 100 ml.

Touto chorobou se bude také vypořádat s Alfalfa. Z této rostliny je připravena léčivá infuze. K tomu se 10 g suroviny nalije 200 ml vroucí vody a trvá 15 minut. Následně je nástroj filtrován a podáván třikrát denně, 60 ml. Doporučuje se napít infuzi a jako preventivní opatření. To se provádí po dobu jednoho měsíce jednou za šest měsíců.

Zlaté knírečky dobře pomáhají při insuficienci pankreatu. K přípravě léku budete muset vyplnit 25 cm dlouhý plech se 700 ml vody. Pak nádobu položte na nízké teplotě a vařte 15 minut po varu. Po uplynutí této doby trvá 2 hodiny, filtrujte a užívejte 25 ml třikrát denně před jídlem.

Pohanka pomůže s exokrinní nedostatečností. 150 g surovin je třeba umýt a nalijte 500 ml kefíru. Směs by měla stát 12 hodin. Vezměte to na 300 ml dvakrát denně místo snídaní a večeře. Druhou část je možné jíst 2 hodiny před spaním. Léčba trvá 10 dní. Pak se provede 10denní přestávka a kurz se opakuje znovu.

Léčba zahrnuje užívání 100 ml šťávy třikrát denně 2 hodiny před jídlem. Po 5 minutách můžete vypít sklenici kefíru. Bramborový džus si zachovává své příznivé vlastnosti pouze po dobu 10 minut, takže byste ji neměli připravovat pro budoucí použití.

Bramborový džus také pomáhá s touto nemocí. Zbavuje záněty a křeče, ale tento přípravek je kontraindikován v případě zvýšené acidity žaludku.

Pokud nejste alergičtí na včelí produkty, můžete se pokusit zbavit se choroby pomocí propolisu. Má pozitivní vliv na činnost pankreatu, posiluje ho a urychluje regenerační procesy. Doporučujeme žvýkat 3 g propolisu mezi jídly.

Můžete si vzít i tinkturu. Vytváří ochranný film na tkáních žlázy, snižuje kyselost, odstraňuje bolest a křeče. Do 500 ml mléka je třeba přidat 40 kapek produktu. Užívejte dvakrát denně před jídlem.

V chronické formě se doporučuje použít odvar z kořenů hnědé divoké růže. Pro jeho přípravu je třeba 20 g suroviny nalít 250 ml vody, nádobu na nízké teplotě a 15 minut vařit. Chladničku ochlaďte, filtr a 200 ml třikrát denně před jídlem.

Dobré výsledky se dosahují získáním infuze šípkových lodí. Nápoj má protizánětlivé účinky. Chcete-li jej připravit, měli byste nakrájet 20 g bobulí, nalijte 250 ml vody a trváte v thermos po dobu 10 hodin. Doporučuje se užívat infuzi 100 ml dvakrát denně před jídlem.

Pokud se vyskytne potíže s lidskými léky, měli byste o tom informovat ošetřujícího lékaře, a tak zvedl další terapii.

Exokrinní nedostatečnost

Normální fungování našeho těla je neoddělitelně spojeno s jasností trávicího systému. Bez příjmu, dostatečného trávení a dobré absorpce živin, nikoliv jednoho systému, žádný orgán nemůže jednat adekvátně. Pankreas zaujímá vedoucí pozici v procesu trávení a nedostatek jeho funkce vede k vážným následkům.

Pankreas je největším orgánem v endokrinním systému. Jeho funkcí je syntéza a výroba enzymů důležitých pro trávení, z nichž mnohé nejsou duplikovány žádným orgánem. A možná je to jediná ze všech žláz, která může dlouho pracovat na opotřebení, ani jak, aniž by signalizovala její přetížení. Nedostatek diety, chronické nemoci, zranění, všechny mohou způsobit žlázové onemocnění.

Zánět tkáně pankreatu, který se vyskytuje v chronické formě nebo chronická pankreatitida, je pro člověka nejnebezpečnějším onemocněním. Nepríjemným rysem chronické pankreatitidy je její progresivní povaha, která spolu s asymptomatickým průběhem vede k nevratným změnám v morfologii žlázy. Výsledkem je porušení hlavní funkce, syntézy enzymů.

Exokrinní nedostatečnost je jedním z nejčastějších následků chronické pankreatitidy, zánětlivého procesu pankreatu, což vede k dlouhodobé invaliditě nebo invaliditě.

Výrazným příznakem exokrinní insuficience pankreatu je snížení absorpce výživových složek (malabsorpce) na pozadí maldigestie - narušení odbourávání vstupních potravin do složek přijatelných pro trávení.

Růst pacientů s chronickou pankreatitidou s pankreatickou insuficiencí byl nedávno spojen s touhou po hladovění nebo odmítnutí jídla.

Mechanismus porážky

Vzhledem k tomu, že chronická pankreatitida se šíří a prohlubuje zánět slinivky břišní, žlázovitá vrstva tkáně, v níž jsou žlázy umístěny, umírá a na svém místě se tvoří spojivová vlákna nebo tkáň jizvy. Snižující se počet acinárních (sekrečních) buněk žlázy tak snižuje její funkci, tj. Produkce a vstup do střeva jsou nezbytné pro trávení enzymů.

Hlavní funkce buněk acinární žlázy jsou v reakci na dodávku potravy, výrobu a dodávku pankreatické šťávy nasycené enzymy a alkálie do duodenálního lumenu. V normálním stavu obsahuje sekrece pankreatu kompletní sadu esenciálních enzymů, které snadno rozkládají tuky, bílkoviny a sacharidy.

Například enzym, jako je lipáza, je nezbytný pro štěpení mastných kyselin a následnou absorpci tuků. Žádný orgán trávicího traktu nezpracovává látku schopnou alespoň částečně převzít funkce lipázy. Proto, když je část sekrečních buněk usmrcena kvůli pankreatitidě, dochází především k nedostatku enzymů pro zpracování tuků a vitamínů rozpustných v tucích, což okamžitě ovlivňuje použití i malého množství tučných potravin a nepohodlí. Dieta těchto lidí se obvykle skládá z latentních pokrmů, které negativně ovlivňují celkový stav.

Při dalším postupu chronické pankreatitidy a exokrinní nedostatečnosti a nahrazení všech velkých oblastí vazivové žlázové tkáně se objevují příznaky endokrinních poruch, u pacienta se rozvíjí diabetes.

Příčiny a klasifikace patologie

Klasifikace exokrinní insuficience pankreatu je založena na příčinách poškození sekreční funkce, souvisejících nemocech a rozsahu léze. K dispozici jsou:

  1. Vrozené selhání vyplývající z genetické abnormality, která inhibuje nebo úplně blokuje tvorbu enzymů.
  2. Získané, rozvíjející se po celý život, zejména na pozadí chronické pankreatitidy.

Tvorba exokrinního pankreatického deficitu jako nezávislé onemocnění nebo v důsledku poškození jiného orgánu umožnila zařazení onemocnění do:

  1. Primární, u kterých se vyskytují patologické poruchy způsobené onemocněním tkání samotného pankreatu a inhibicí syntézy enzymů.
  2. Sekundární, v níž je produkce enzymů plně implementována, ale jejich aktivace v duodenu a tenkém střevě nedochází nebo dochází k jejich inaktivaci.

Příčiny primární formy enzymatické insuficience pankreatu jsou všechny typy a formy chronické pankreatitidy, stejně jako:

  • cystická fibróza je vrozená porucha sekreční aktivity doprovázená funkčními poruchami;
  • nádory pankreatu, jak maligní, tak benigní;
  • degenerace tukových tkání pankreatických buněk s těžkou obezitou;
  • účinky chirurgie;
  • vrozený nedostatek enzymů;
  • Schwachmanův syndrom;
  • Johansson-Blizzardův syndrom;
  • hypoplazie nebo pankreatické ageneze;

To je také často vyvoláno snížením exokrinní aktivity, fibrózy nebo atrofie, která se vyvinula na pozadí:

  • alkoholická pankreatitida, kalciová pankreatitida nebo abstrukční pankreatitida;
  • ateroskleróza;
  • neustálé porušování stravy, nedodržování jakékoli stravy a závislosti na kořeněných a mastných pokrmech;
  • hemosideróza - pigmentová dystrofie s nadměrnou akumulací v tkáních hemosiderinu - pigment obsahující železo;
  • diabetes mellitus jako komplikace chronické pankreatitidy;
  • cirhóza pankreatu;
  • pankreatická nekróza - částečná nebo úplná smrt pankreatických buněk;
  • tvorba kamenů v pankreatických kanálech.

Příčiny sekundární formy exokrinní insuficience pankreatu jsou patologie tenkého střeva, například:

  • gastrinom - funkčně aktivní nádor;
  • slizniční léze;
  • nedostatečný výkon enzymu enterokinázy;
  • poruchy hepatobiliárního systému;
  • nedostatek bílkovin-energie;
  • účinky operací na žaludek nebo střevo.

Rovněž se rozlišuje absolutní a relativní enzymatická nedostatečnost pankreatu.

Absolutní nedostatečnost je hlavně primární a rozvíjí se na pozadí poklesu objemu parenchymu, v důsledku čehož dochází k nedostatečné sekreci enzymů a bikarbonátů. V klinické praxi je tato forma zřídka diagnostikována.

Příčinou absolutní exokrinní nedostatečnosti jsou jak vrozená, tak získaná patologie. Nejběžnější diagnóza absolutní exokrinní insuficience pankreatu je pozorována u dětí s vrozenými abnormalitami, jako jsou:

  • hypoplazie pankreatu;
  • pankreatitida dědičné povahy;
  • nedostatečné rozvinutí potrubní žlázy.

Méně častěji se tato forma onemocnění objevuje kvůli získaným chorobám. Nejnebezpečnější z nich jsou chronická pankreatitida nebo akutní pankreatitida, která je sama poháněna domácími léky.

Relativní selhání se vyvíjí primárně jako sekundární forma onemocnění a souvisí s obtížemi pankreatické sekrece vstupující do lumen tenkého střeva nebo jeho zrychleného průchodu. Obvykle v této formě pankreatu působí normálně, ale enzymy buď nemají čas na dokončení svého úkolu, nebo nemohou dělat to kvůli úplné nebo částečné obstrukci lumen pankreasu. Většinu překážek tvoří jizvy, nádory nebo kamenné útvary, které zastavují pankreatickou šťávu.

Mechanismus poškození v případě relativní exokrinní nedostatečnosti žlázy má své vlastní charakteristiky. Typicky se patologie vyvíjí v takovém scénáři, jako je:

  1. V sliznici tenkého střeva, poškozeného z různých důvodů, je produkce sekretinu a cholecystokininu významně snížena.
  2. Vzhledem k poklesu hodnoty intraduodenálního pH pod 5,5, což je nezbytné pro aktivaci pankreatických enzymů. Výsledkem je, že enzymy z pankreatu nemohou být aktivovány.
  3. Potlačení jídla tenkým střevem je narušeno, což vede k míchání neaktivovaných enzymů s hrudkou.
  4. Stagnace vytváří vynikající podmínky pro penetraci a reprodukci patogenní mikroflóry, stejně jako vstup infekce. Nekontrolovaný růst bakterií tenkého střeva ničí existující enzymy.
  5. Bariéra k rozvoji pankreatické šťávy je charakterizována nedostatkem žluči a enterokinázou.

Kromě toho může vzniknout exokrinní nedostatečnost kvůli stálému hladovění nebo dietě s nízkým obsahem bílkovin. Nedostatek proteinových potravin často způsobuje narušení enzymatické funkce pankreatu a příčinu chronické pankreatitidy.

Symptomy a klinické projevy

Prvním a hlavním projevem exokrinní insuficience pankreatu je negativní reakce těla na mastné potraviny, zejména v smažené formě s přidáním velkého množství horkých koření.

Pacient si stěžuje na pocit těžkosti, nevolnosti, pálení žáhy a změny ve stolici po jídle mastného jídla. To vše jsou příznaky progresivního poklesu trávicích schopností v tenkém střevě.

S rozvojem maldigesce se nestrávené tuky dostanou do tlustého střeva, kde se podporuje sekrece kolonocytů. Kvůli tomu dochází k porušení kaloformirovaniya a zvýšené výkaly. Příznaky steatotermie, výkaly nepříjemného šedého odstínu s úchvatným zápachem as lesklým mastným povrchem nebo mastnými stolice jsou zaznamenány. Můžete si také všimnout přimíchání nezdravých kusů potravin. Jeho četnost se také výrazně zvyšuje, počet toužeb může dosáhnout 6krát denně.

Pacienti mají příznaky, jako je břišní distenze a bolesti kloubů. Snížená schopnost štěpení proteinu postupně vede k nedostatku bílkovin-energie, který se projevuje v nepřetržité progresivní ztrátě hmotnosti, dehydratace a anémii. Celkový nedostatek vitamínů, makroekonomických prvků a mikroelementů, stejně jako dehydratace, je zvláště nebezpečný pro děti. Tento stav může být život ohrožující.

Nucené dodržování přísné stravy, stejně jako strach z jídla, způsobené strachem z následného nepohodlí, dále přispívá k patologické úbytku hmotnosti.

Rostoucí nedostatek vitamínů rozpustných v tucích je vyjádřen bolestivým příznakem v kostech a kloubech, periodické křeče, zvýšená křehkost - nedostatek vitamínu "D".

Nedostatek vitaminu K způsobuje zvýšené krvácení a hypovitaminóza vitaminu A vede ke zhoršení zraku při zvýšené suchosti kůže a křehkých nehtů a vlasů.

Pacient má příznaky jako:

  • nepřirozená bledost pokožky;
  • záchvaty dušnosti a tachykardie po malé fyzické aktivitě;
  • únavu a stálou slabost.

Všechny tyto příznaky jsou příznaky závažné anemie "B12" - nedostatečnosti.

Vlastnosti exokrinní nedostatečnosti u dětí

Slinivky břišní onemocnění u dětí jsou časté, ale jsou většinou genetická v přírodě, ačkoli nedávné případy získaných patologických jevů se značně zvýšily. Děti pankreatitida, chronických i akutních, dnes je diagnostikována dvakrát častěji. Odborníci vinu zhoršování životního prostředí, používání průmyslových výrobků v dětské výživě, předčasného odstavu, špatnou kvalitu mateřského mléka náhradních směsí zpožděné zavedení příkrmů a dietní nevhodné věku.

Klinické projevy a příznaky pankreatitidy, exokrinní insuficience, jakož i dalších onemocnění slinivky břišní u dětí, jako je chronická pankreatitida, mají své vlastní odlišnosti a zvláštnosti v závislosti na povaze patologie.

Cystická fibróza

Genetické patologie a vývojové anomálie u dětí zaujímají první místo v seznamu příčin pankreatitidy. Cystická fibróza, vrozené patologické porušení sekreční aktivity a poškození tkání, je nejčastější příčinou nedostatečnosti exokrinní žlázy.

Patologie se vyvíjí kvůli mutačním změnám v genu, který reguluje složení a funkční aktivitu proteinu. Tento gen se nachází v tkáních průdušek, tenkého střeva, plic, orgánů urogenitálního systému, ale většina z nich je v epiteliálních buňkách vylučovacích kanálů pankreatu. Porucha je primárně pozorována v respiračním systému a pankreatu. Dítě vyvine chronickou pankreatitidu a závažnou exokrinní insuficienci.

Klinicky se patologie projevuje příznaky steatotermie. Takové děti často trpí bronchitidou a pneumonií a oživení je velmi pomalé a obtížné. V anamnéze často trpí atrofickou gastritidou a enterokolitidou, chronickou pankreatitidou.

Léčba exokrinní nedostatečnosti u takových dětí začíná od okamžiku diagnózy a pokračuje po celý život. Terapie zahrnuje celoživotní stravu, výživu podepsanou lékařem podle nejnovějších výsledků vyšetření, zvýšených dávek pankreatických přípravků, steroidů a vitamínů. Prognóza není dostatečně příznivá, protože jsou postiženy tkáně téměř všech orgánů. A buňky pankreatu nejsou obnoveny.

Schwachmanův syndrom

Vrozená chronické povahy, známý jako Shvahmana syndrom, vyjádřené v nedostatku enzymu lipázy odpovědných za štěpení a dělení trávení do frakcí tuků. Tento typ exokrinní insuficience u dětí se zobrazí, protože nesrovnalostí v děloze. V době vzniku slinivky selže, což má za následek nedostatečný vývoj nebo hypoplazii. V analýze krve vaše dítě má neutropenie, trombocytopenie a těžkou anémii. Děti výrazně zakrslé jejich vrstevníky, často pozorovat selhání hlavy kyčelního nebo kolenního kloubu kosti, neobvykle úzký hrudník, hypoplazie článků prstů.

Klinický obraz zahrnuje:

  • steatorrhea;
  • příznaky pankreatitidy;
  • diabetes mellitus;
  • sinusitida;
  • otitis.

Dítě je náchylné k infekcím kůže a trvale trpí onemocněním dýchacích cest. Potřebuje přísnou dietu.

Stejně jako u cystické fibrózy, léčba zahrnuje substituční léčbu pankreatickými léky, někdy i antibiotiky. Napájení přesně podle určeného režimu. Dieta je pozorována ve všem a podepisuje se individuálně.

Pankreatitida

Akutní nebo chronická pankreatitida je pro děti velmi vzácná. V zásadě dochází k zánětu pankreatu u dítěte na pozadí jiných patologií, které mají negativní vliv na funkci žlázy.

Například nejen chronická pankreatitida může způsobit pokles nebo porušení sekreční aktivity, ale také:

  • onemocnění tenkého střeva;
  • duodenální obstrukce;
  • JCB - cholelitiáza. V posledních letech se počet případů JCB u dětí mladších 10 let výrazně zvýšil
  • zranění břicha a břišních orgánů;
  • porušení vývoje pankreatu a jeho kanálů.

Dieta

Výživa pro sekreční nedostatečnost, stejně jako pro chronickou pankreatitidu by měla být úplná, ale ne otravná. Šetrná strava s vysokým obsahem snadno stravitelných bílkovin a nízkým obsahem tuků a sacharidů. Také ve stravě by mělo být množství vitamínů potřebných k trávení.

Navíc důležitým faktorem stravy je dostatečné množství tekutiny a soli.

Na závěr

Moderní způsoby léčby dávají lidem trpícím exokrinní nedostatečností příležitost vést aktivní životní styl. Dodržování předepsané léčby chronické pankreatitidy má příznivý účinek na tento stav. Funkce sekrece se postupně obnoví.

Dodržování stravy, přísná kontrola stravy, stejně jako farmakologické činitele, které kompenzují nedostatek enzymů pankreatin a pankreatipáze, vykazují velmi dobré výsledky.

Chronická pankreatitida, jako hlavní nepřítel pankreatu, je snadnější zabránit, než dodržovat dietu celý svůj život s omezeným seznamem produktů.

Vnější pankreatická nedostatečnost: diagnostické možnosti a metody korekce

O článku

Autoři: Zakharova I.N. (FSBEI DPO RMANPO Ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva), Zeidenvarg G.E. (FSBEI DPO RMANPO Ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva), Dmitrieva Yu.A. Kasatkina E.N.

Pro citace: Zakharova I.N., Zaidenvarg G.E., Dmitrieva Yu.A., Kasatkina E.N. Exokrinní insuficience pankreatu: diagnostické schopnosti a metody korekce // BC. 2012. №33. Pp. 1604

Exokrinní nedostatečnost pankreatu (RV) se vyskytuje u různých onemocnění a může být způsobena obecným nebo izolovaným poklesem produkce enzymů, což je často způsobeno narušením jejich aktivace v tenkém střevě. Kvůli dysfunkci pankreatu, doprovázenému nedostatečností enzymů (maldigestie), se často vyvine narušení absorpce živin (malabsorpce). Mechanizmy vývoje exokrinní insuficience pankreatu jsou různé. Absolutní nedostatečnost pankreatu způsobená počátečním poklesem produkce enzymů a relativně spojenou s narušením aktivace enzymů ve střevě (tabulka 1).

Pankreatická nedostatečnost se může objevit jak při celkovém poklesu produkce všech enzymů pankreatu, tak při izolovaném poklesu produkce jednoho z nich. Klinicky exokrinní pankreatická insuficience může projevit průjem, nadýmání, bolesti břicha, nevolnost, opakované zvracení, ztráta chuti k jídlu, jakož i nespecifickými příznaky, jako jsou slabost, snížená fyzická aktivita, úbytek tělesné hmotnosti, zakrnělý růst (u těžkých forem špatného trávení). Důležitým diagnostickým znakem exokrinní nedostatečnosti pankreatu je změna povahy stolice, protože projevují se nedostatky lipázy před snížením aktivity amylázy a proteázy. Stolička se stává objemná, polyfecalia je známá, fekální hmoty jsou šedavě barevné, mají "mastný" vzhled, vypadá steatorrhea.
Diagnóza patologie pankreatu je jedním z nejtěžších problémů pediatrické gastroenterologie a je založena na analýze výsledků laboratorních i instrumentálních metod výzkumu.
Stanovení pankreatických enzymů v krvi (a-amylázy, trypsinu a jeho inhibitor) udává organické léze orgánu poškození acinárních buněk funkce exokrinní pankreas však odráží v menší míře. Obvykle je 60% sérové ​​amylázy amylázou slinných žláz a zbývajících 40% je RV [1]. Zvýšení obsahu enzymů v séru je poměrně raným markerem akutní pankreatitidy: zvýšení aktivity amylázy je zaznamenáno během 2-12 hodin od nástupu onemocnění. Je třeba poznamenat, že citlivost a specifičnost tohoto markeru při pankreatitidě u dětí je mírně nižší než u dospělých a nepřesahuje 80-90% [1], zatímco při normální sérové ​​amylázové aktivitě může dojít až k 40% pankreatitidy [2 ]. Při hodnocení výsledků laboratorních studií třeba mít na paměti, že Hyperamylasémie příznakem je nespecifické a mohou být způsobeny jinými poruchami: zánět slepého střeva, akutní cholecystitis, onemocnění slinných žláz, selhání ledvin (v důsledku snížené clearance amylázy) (tabulka 2).
Pro diferenciální diagnostiku hyperamylasémie můžete použít stanovení hladiny izoenzymů amylázy (tabulka 3).
Hladiny sérové ​​lipázy také obvykle vzrůstají s akutní pankreatitidou a zůstávají zvýšené déle než hladiny amylázy. Zvýšení aktivity tohoto enzymu v krvi je citlivějším a specifickým markerem poškození pankreatu a při stanovení hladiny obou enzymů dosahuje citlivost metody 94% [3,4].
Pro diagnózu akutní pankreatitidy je důležité stanovení aktivity jiných enzymů pankreatu v séru, zejména elastázy-1, trypsinu a jeho inhibitoru při stanovení poměru inhibitor / trypsin, který se s patologií orgánů snižuje. Významnou roli v diagnostice pankreatitidy je stanovení koncentrace fosfolipázy A2 v krvi a moči - marker destrukčního procesu v pankreatu.
Podle N.B. Gubergrits (2001), citlivost různých pankreatických krevních enzymů závisí na délce onemocnění (tabulka 4) [5].
Pro diagnózu akutní a exacerbace chronické pankreatitidy je velmi důležité stanovení hladiny pankreatických enzymů v moči. U akutní pankreatitidy může být hladina amylázy moči (diastáze) zvýšena 5-10 krát.
Je třeba si uvědomit, že scatological výzkum dosud neztratil svůj význam a je nejdostupnější metoda, která může potvrdit přítomnost exokrinní pankreatické nedostatečnosti, ale na rozdíl od stanovení hladiny pankreatických enzymů v krvi, což naznačuje přímý porazit orgánu na základě výsledků scatology vytvořit diferenciál diagnóza absolutní a relativní nedostatečnosti pankreatu není možná. Před jmenováním enzymů pankreatu by mělo být provedeno vyšetření stolice. Přesnost této metody je rovněž ovlivněna: stavem intestinální motility, objemem žluče vylučovaného do střevního lumenu, jeho kvalitativním složením, přítomností zánětlivých procesů ve střevě atd.
Analýza výsledků koprologické studie umožňuje rozpoznat následující příznaky:
• steatorrhea - zvýšení obsahu neutrálního tuku ve stolici (steatotermie typu 1), mastných kyselin / mýdel (steatotermie typu 2) nebo jejich kombinací (steatotermie typu 3);
• Creatorrhea - zvýšený obsah výkalů obsahu svalových vláken (++ nebo +++);
• amiterrhea - přítomnost škrobových zrn ve stolici.
Odolný uchování steatorrhea a tvůrci může indikovat, s vysokou pravděpodobností pacienta exokrinní pankreatickou nedostatečností, zatímco amylorrhea zjištěna u pacientů s pankreatickou nedostatečností je poměrně vzácné, protože škrob hydrolýza často není poškozen v důsledku vysoké aktivity střevních amyláz.
Lipidogramové výkaly umožňují vyjasnit povahu steatotermie a mají určitou hodnotu při hodnocení účinnosti enzymatické terapie. Obsah tuku v stolici se hodnotí podle kvality (přidáním barviva sudanu do výkalů) nebo kvantitativní metodou. Posledně jmenovaný je nejvíce informativním [6], který umožňuje úplné stanovení celkového množství tuku ve stolici, s přihlédnutím k tuku exogenního (potravinářského) původu. Normálně by množství tuku vyloučené ve stolici nemělo přesáhnout 10% tuku vstřikovaného potravou. Při nemocech pankreatu se množství tuku vylučovaného výkaly někdy zvyšuje na 60% [7].
Stanovení elastázy - 1 ve stolici umožňuje posoudit stupeň exokrinní insuficience prostaty a provést diferenciální diagnózu mezi absolutní exokrinní nedostatečností a relativní. Elastáza - 1 je proteolytický enzym pankreatu s molekulovou hmotností asi 28 mDa. Je známo, že enzym nemění svou strukturu, jelikož prochází gastrointestinálním traktem, což z něj dělá citlivý marker exokrinní insuficience pankreatu. Tato technika má kvalitativní výhody oproti metodám, které se dnes používají k určení exokrinní insuficience pankreatu (fekální lipidogram, koprogram) kvůli větší specifitě metody a nepřítomnosti účinku enzymatické terapie na výsledky elastasového testu. Obsah elastázy ve stolici by měl být vyšší než 200 μg / g. Úroveň fekální elastázy od 200 do 100 μg / l naznačuje mírnou exokrinní insuficienci pankreatu, snížení hladiny enzymu ve stolici o méně než 100 μg / l naznačuje přítomnost těžké pankreatické insuficience. Tento test je široce používán u pacientů trpících cystickou fibrózou, Schwachmanovým syndromem, neboť stanovení jejich úrovně fekální elastázy umožňuje, aniž bychom zrušili enzymatickou terapii, monitorovat stav pankreatu.
Tabulka 5 a obrázek 1 představují algoritmus pro diagnostiku exokrinní insuficience pankreatu podle výsledků studie hladiny elastázy 1 ve stolici [8].
Která byla předem široce přijaty testu sekretin-pankreoziminovy ​​(SPT) - metoda sonda pro studium exokrinní pankreatické funkce je založena na stanovení obsahu hydrogenuhličitanu a enzymů do dvanáctníku pomocí sondy po přímé stimulaci acinárních a duktálních buněk pankreatu. Při provádění této studie se nejprve bazální sekrecí stanoví sekretinem (1 U / kg), který stimuluje zvýšení sekrece sekrece pankreatu a tvorby bikarbonátu. Pak se vstřikuje cholecystokinin-pankreatický imin (1 U / kg), který stimuluje tvorbu enzymů a způsobuje kontrakci žlučníku (stimulovaná sekrece).
Normální figurky sekretin-pankreoziminovogo zkoušek: hydrogenuhličitany - ne méně než 70 mmol / L, amyláza - ne méně než 12.000 U / 30 min, trypsin - alespoň 3 U / 30 min, lipasa - ne méně než 65.000 U / 30 min, steatorrhea... - ne více než 7 g / den.
Na základě získaných výsledků je možné určit typy pankreatické sekrece pro podněty:
• Normálně-sekreční odpověď - zvýšení aktivity enzymu, objemu sekrece a hladiny bikarbonátu;
• hypersekreční typ sekrece - nadměrné zvýšení koncentrace enzymů s normálním nebo zvýšeným objemem sekrece a hladin bikarbonátu, typické pro mírné zánětově-dystrofické změny v pankreatu spojené s hyperfunkcí acinární tkáně;
• hypo-sekreční typ sekrece - normální nebo snížený objem šťávy a bikarbonátů se sníženou aktivitou enzymů, naznačuje kvalitativní nedostatek sekrece pankreatu, charakteristický pro vývoj pankreatické fibrózy;
• obstrukční sekrece typ - snížit objem šťávy s normálním enzymem a hydrogenuhličitany, vyznačující se tím ucpání kanálu (papillitis, duodenitida, křeč Oddiho svěrače, choledocholitiázy).
Je třeba poznamenat, že u dětí je funkce enzymů syntetizující slinivku pankreatu častěji narušena, pouze u těžké pankreatické insuficience dochází ke snížení hladiny bikarbonátů a sekrece. Tento test v současné době není široce využíván kvůli přítomnosti moderních citlivých a minimálně invazivních metod pro posuzování strukturálního a funkčního stavu slinivky břišní.
Instrumentální metody výzkumu při diagnostice exokrinní insuficience pankreatu jsou druhořadé, což umožňuje zhodnotit anatomickou strukturu orgánu.
Ultrazvukové vyšetření prostaty je jednou z hlavních metod záření diagnóze, což umožňuje rychlé, dostatečně informativní, bez ohledu na závažnost stavu pacienta posoudit stav slinivky: zvýšení své velikosti měnit ehoplotnosti (otok, indurace), přítomnost vměstků ehoplotnosti, stav Wirsung potrubí.
Akustické vlastnosti nezměněné slinivky zahrnují určení tvaru, obrysu, velikosti, echogenicity vnitřní struktury a stavu hlavního pankreatického kanálu. Tradičně v klinické praxi se používají věkové standardy ultrazvukových velikostí pankreatu (tabulka 6).
Jedním z hlavních kritérií pro poškození pankreatu je změna velikosti těla. Na základě analýzy více než 3000 vyšetřovaných dětí M.I. Pykov (1997) ukázal, že zvýšení velikosti pankreatu, zejména jeho ocasu, a vizualizace dilatačního kanálu u dětí jsou důkazem zvýšeného tlaku v lumenu duodena. Řada autorů považuje mírné zvýšení velikosti pankreatu (nebo jeho částí) za nezměněnou echogenicitu a homogenní echostrukturu jako projev funkčních změn v orgánu kompenzované povahy. Současně jsou pro organické léze pankreatu charakteristické změny velikosti, obrysu, tvaru, echostruktury a expanze hlavního pankreatického kanálu [9].
Známky chronické pankreatitidy ultrazvuku jsou: rozšíření pankreatická potrubí, detekci kamenů pankreatického kanálku, je nerovné okraje žlázy / modifikační ehostruktury, přítomnost pseudocysty [10,11].
Pomocí ultrazvukových skenerů, které využívají Dopplerovu efekt, můžete získat údaje o průtoku krve v arteriálních a žilních cévách. Vzhledem k tomu, že se na úrovni mikrovaskulárního lože objevují nejdříve změny v pankreatu, je obtížné přeceňovat hodnotu vizualizace parenchymálního průtoku krve pankreasu k posouzení jeho stavu. Porážka tohoto orgánu je často doprovázena změnami v hemodynamice a ve velkých nádobách, které zásobují horní trávicí systém.
V domácí literatuře existují pouze izolované zprávy dopplerovských indexů za normálních a patologických podmínek. Podle V.V. Mitkova (1998) je frekvence vizualizace malých cév pankreatu pomocí barevné Dopplerovy skenování (DDC) a energetického doppleru (ED) od 60 do 90%, s největším počtem cév určených v oblasti hlavy pankreatu [12]. Podle Dopplerovy pulsní vlny je maximální systolická rychlost v malých tepnách pankreatu 30 ± 1 cm / s, v žilách - 15 cm / s, index rezistence v malých tepnách pankreatu - 0,61 ± 0,05. Při akutní pankreatitidě dochází ke zvýšení nitroočního krevního toku, jak se zvyšuje otok parenchymu, podle impulsního doppleru (ID) může být pozorováno zvýšení indexů periferní rezistence v malých tepnách. Při vývoji destruktivních procesů v parenchymu pankreatu je fixována deformace vaskulárního vzoru v zóně ničení a ID - snížení periferního odporu a identifikace příznaků arterio-venózního posunu. U chronické pankreatitidy během DDC dochází k oslabení průtoku krve av průběhu ID se pozoruje pokles rychlosti průtoku krve v malých cévách pankreatu.
Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERPHG) - "zlatá standardní" diagnostika patologie pankreatu. Pomocí této techniky lze identifikovat expanzi a deformaci hlavního pankreatického kanálu, detekci duktálních strictů, usazování vápníku na stěnách kanálu, kalcifikaci pankreasu parenchymu. Studie rovněž odhalila změny v biliárním systému: stenotická papillitida, choledocholitiáza, vývojové anomálie žlučovodů a žlučníku atd.
Indikace pro ERPHG jsou:
• recidivující chronickou pankreatitidu;
• tupé břišní trauma se silnou bolestí;
• duodenostáza;
• žloutenka neznámé etiologie;
• chronická cévní cholecystitida;
• předoperační vyšetření pacientů.
Hlavní indikace pro počítačovou tomografii a magnetickou rezonanční cholangiopancreatografii u dětí:
• komplikovaný průběh akutní a chronické pankreatitidy;
• podezření na objemový proces v pankreatu a souvisejících orgánech.
Korekce pankreatické nedostatečnosti je zaměřen na odstranění porušení trávení tuků, bílkovin a sacharidů a zajišťuje jmenování speciálního vysoce kalorické dietě a enzymové substituční terapie, což může snížit příznaky špatného trávení a malabsorpce. Mnoho enzymů, které tradičně užívají pediatři, má významné technologické a farmakologické nedostatky, stejně jako nízkou aktivitu v duodenu. Při předepisování konkrétního léku musí lékař nejprve znát své složení a být si vědom činnosti jeho složek.
Přípravky k náhradní terapii exokrinní insuficience pankreatu u dětí by měly [13,14]:
• obsahují lipasu a jsou odolné vůči kyselině chlorovodíkové;
• mají maximální účinek při pH 5-7;
• rychle a homogenně promíchat s chřipkou a být přepravován do dvanáctníku;
• mají mikrotabletní (mikrosférickou) formu s průměrem nepřesahujícím 2 mm, poskytující velký povrchový kontakt s chybou. To přispívá k současnému příjmu léčiva v dvanáctém dvanáctním vředu ak rychlému uvolnění lipasy ve střevě;
• být dobře tolerován;
• není toxický.
Pro zajištění rychlé a homogenní promíchání enzymu s potravinářským tráveniny, zabránit intragastrické inaktivaci a odpovídající průchod ze žaludku do duodena 12 enzymatických přípravků pankreatinu nové generace byly vytvořeny - Creon 10000 Creon 25000 a Creon 40000 ve formě mini-mikrokuliček o průměru nepřesahujícím 1,4 mm.
Kreon 40000 mini mikrosféry jsou entericky potažené a uzavřeny v želatinové kapsli. Při požití se kapsle rychle rozpustí, mini-mikrosféry se mísí s jídlem a postupně se dostávají do dvanácterníku. Pokud je hodnota pH duodenu vyšší než 5,5, membrány se rozpouštějí a enzymy začnou působit na velkém povrchu. Mechanismus účinku přípravku Creon 40000 umožňuje reprodukovat fyziologický proces trávení, při kterém se pankreatická šťáva vylučuje po částech v reakci na pravidelný příjem jídla ze žaludku. Léčivo je charakterizováno optimálním poměrem aktivity lipázy a proteázy, stejně jako vysokým obsahem karboxylesterolipázy a fosfolipázy A2 pro co nejúčinnější rozpad tuků.
Úspěch léčby exokrinní insuficience pankreatu závisí na mnoha faktorech. Nejpohodlnějším a fyziologickým pro pacienta je užívání enzymových přípravků s jídlem. V případě adekvátně vybrané dávky a formy enzymatického přípravku dochází k významnému zlepšení stavu pacienta. Kritéria pro účinnost léčby jsou zmizení polyfekalis, snížení nebo eliminaci průjem, zvýšení tělesné hmotnosti, zmizení steatotermie, amiterrhea a creatorrhea.
Dávka enzymatického přípravku se vybírá individuálně během 1. týdne. v závislosti na závažnosti exokrinní insuficience pankreatu. Dávka enzymatického přípravku se doporučuje spočítat na lipázu a začít s malou (1000 U lipázy na kg hmotnosti). Při neúčinnosti se dávka léčiva postupně zvyšuje pod kontrolou koprologických studií. Při těžké exokrinní insuficienci pankreatu používáme 4000-5000 IU lipázy na kilogram hmotnosti. Doba trvání terapie se stanoví individuálně. Příjem enzymu se zastaví v případě vymizení klinických a scatologických příznaků poruchy trávení a malabsorpce.

Symptomy, příčiny a léčba pankreatické nedostatečnosti

Počet pacientů s onemocněním orgánů se každoročně zvyšuje, často je to spojeno se zvýšeným nárůstem výskytu onemocnění způsobených exokrinní insuficiencí pankreatu.

Symptomy

Typické projevy nedostatečného výkonu orgánů jsou spojeny s poruchami v procesu trávení potravy. Osoba netoleruje používání mastných, smažených a kořeněných potravin.

Po jejím přijetí se objevují stížnosti na tíživost v epigastrické oblasti. Židle se stává neformovanou, bohatou, barva je vybledlá, zbarvená a špatně umyté záchodem. To je způsobeno přítomností tuku ve hmotě stolice (steatorrhea). Frekvence výkalů se zvyšuje a může dosáhnout až 6krát denně.

Kromě toho, jídlo není schopno plně trávit, stolice se stává pastovité. Črevo se zvětšuje nad přebytkem plynu, bolestivá kolika.

Tělesná hmotnost pacienta klesá, chuť k jídlu zmizí, je zde slabost a pokles aktivity. Vzhledem k nízkému příjmu vitamínů rozpustných v tucích se rozvíjí bolest v kloubech, kosti a osteoporóza a často dochází ke vzniku záchvatových svalů.

Nedostatek vitaminu K vede k poklesu srážení krve, vitaminu A - zvyšuje suchou pokožku a nedostatečné množství vitaminu E zvyšuje riziko infekce, snižuje libido a potence.

Pacient vypadá bledě, unavený. Existuje dýchavičnost, bolest srdce, únava.

Důvody

Základem vývoje tohoto stavu jsou následující mechanismy:

  • Poruchy ve vývoji pankreatu a nezralosti orgánů.
  • Zničení acinárních buněk, což vede k poklesu produkce enzymů.
  • Obtížnost při vstupu do duodenní pankreatické šťávy.
  • Nedostatečná enzymová aktivita kvůli nízkým hladinám enterokináz a žluči.
  • Nedostatek výživy bílkovin vede k narušení syntézy enzymů.
  • Dyskineze tenkého střeva a dvanáctníku.

Absolutní selhání

Existuje primární nebo absolutní nedostatek pankreatu. Vyvíjí se kvůli poklesu hmotnosti působícího pankreatického tkáně a je v praxi poměrně vzácný.

Doprovázet vrozené nemoci s absolutním deficitem:

  • hypoplázie žlázy,
  • dědičná pankreatitida,
  • cystická fibróza,
  • anomálie pankreatických kanálků,
  • nedostatek lipázy.

Může se jednat o onemocnění - akutní a chronickou pankreatitidu.
Relativní nedostatečnost

Sekundární nebo relativní exokrinní nedostatečnost pankreatu je způsobena akcelerovaným průchodem střevního obsahu. V tomto stavu není pankreas poškozen, jeho funkce jsou zachovány, ale z určitých důvodů enzymy nesplňují svůj úkol.

Co způsobuje relativní nedostatečnost žlázy:

  1. Pokud je poškozena sliznice tenkého střeva, je produkce cholecystokininu a sekreinu narušena.
  2. Pokles intraduodenálního pH je menší než 5,5, což inaktivuje enzymy.
  3. Porucha intestinální motility, což je porušení při míchání enzymů s hromadou jídla.
  4. Nadměrný růst bakterií v tenkém střevě vede k destrukci enzymů.
  5. Nedostatek žluči a enterokinázy.

Pankreatická nedostatečnost u dětí

Dětské tělo, stejně jako u dospělých, je náchylné k vývoji onemocnění pankreatu. Vzhled a průběh onemocnění je mírně odlišný klinický obraz.

Cystická fibróza (cystická fibróza)

U dětí je výskyt pankreatitidy spojen s anatomickými nebo strukturálními abnormalitami vrozené nebo genetické povahy. Nejčastěji rozvinutá cystická fibróza je monogenní autosomální recesivní porucha.

Důvodem je mutace genu odpovědného za složení a funkci proteinu. Tento gen je umístěn v epiteliálních buňkách, které linkují vylučovací kanály pankreatu, tenkého střeva, průdušek, plic a močového systému. Úkolem je regulovat výměnu elektrolytů mezi apikálními buňkami, ve kterých je tento gen umístěn, a mezibuněčnou tekutinou.

Když cystická fibróza postihuje všechny orgány a systémy těla, což vede k nepříznivé prognóze a poměrně komplikovanému průběhu onemocnění. Závažnost onemocnění zvyšuje poškození dýchacího a zažívacího systému. Charakterizován těžkou exokrinní insuficiencí pankreatu.

Klinické projevy: steatonrhea, častá bronchitida, pneumonie, atrofická gastritida, enterokolitida. Kritéria pro diagnózu, kromě klinických indikátorů, chloru v kapalině potu a analýzu genů. Léčba zahrnuje velké dávky pankreatu, anabolické steroidy, dietu a vitamíny.

Schwachmanův syndrom

Další stejně složitý Shwachmanův syndrom (Shwachman - Diamond) je vrozený. Vyjadřuje se v nedostatku lipázy, tj. Chybí enzym, který pomáhá trávit, rozpouštět a rozdělovat tuky do frakcí.

Při procesu embryonálního vývoje organismu dochází během narození pankreatu k poruše, což vede k jeho hypoplazii (nedostatečné rozvoji). Hematologický posun je vyjádřen neutropenií, anémií a trombocytopenií. U dětí s Schwachmanovým syndromem je nedostatek růstu, léze femorální hlavy a kolenních kloubů, hypoplázie falangů prstů a hrudní buňka je úzká.

Léčba se provádí náhradní terapií, pankreatickými léky, někdy i antibiotiky.

Akutní pankreatitida se u dětí vyskytuje velmi zřídka, ale i chronická.

Chronická duodenitida je charakterizována poškozením sliznice tenkého střeva, jeho atrofií, což vede k narušení produkce cholecystokininu a sekretinů, enzymů, které regulují produkci pankreatické šťávy.

Selhává se v souvislosti se zánětlivými a ulcerativními lézemi žaludku a dvanáctníku se zvýšeným okyselováním střev, enzymy ztrácejí aktivitu, trpí proces trávení a asimilace potravin.

Onemocnění jater a žlučovodů také způsobují nedostatečnost.

Příčiny pankreatitidy u dětí:

  • Anomálie ve vývoji pankreatu a jeho kanálů.
  • Onemocnění žlučníku (rostoucí počet onemocnění).
  • Duodenální obstrukce.
  • Poranění břicha, infekce.
  • Onemocnění střev.

Léčba nedostatku vylučování

Není pochyb o tom, že spolu s diety by měly být pro úspěšnou léčbu použity moderní enzymové přípravky, antisecretory a léky proti bolesti.

Při léčbě exokrinní insuficience pankreatu pomocí nástrojů, které obsahují pankreatin a pankreaticasu. Požadované složky léčiv:

  • Lipase - zničí tuky.
  • Protease - veverky.
  • Amyláza - rozkládá sacharidy.

Štěpení jde do elementárních částic, které jim pak umožňují dopravu přes střevní sliznici do oběhového systému. Vylepšená výživa těla, dodávaný materiál pro buňky budov.

Účinné léky, které obsahují pankreatické enzymy, se aktivují v dvanáctníku. Lék snižuje tlak uvnitř pankreatických kanálků, čímž zmírňuje bolest.

Přípravky obsahují pankreatin, enzym živočišného původu. Ošetření je účinné jak s monokomponenty, tak s přídavkem žlučových kyselin, aminokyselin, adsorbentů apod. Dávkovací formy jsou buď tablety nebo kapsle.

Všechny léky se vyrábějí v skořápce, která chrání enzymy před ničivým působením kyseliny chlorovodíkové v žaludku.

Multivitamínové komplexy s mikroelemenmi, probiotickými a choleretickými léky mají pozitivní účinek při léčbě exokrinní insuficience pankreatu.

Léčba enzymovými přípravky je kontraindikována u obstrukční žloutenky, u pacientů s akutní hepatitidou a střevní obstrukcí.

Dieta

Léčba nedostatečnosti žlázy nelze provádět bez dodržování diety. Požadavky na potraviny: nejvíce šetrně mechanicky a chemicky. S omezeními: tuky, koření, smažené potraviny. Vyloučené sýtené nápoje. Snižte tok sacharidů, plnotučného mléka. Pacient musí jíst jídlo v malých porcích.

Léčba se během pěstitelských dnů zvyšuje produktivitou. Půst pro terapeutické účely by se měl provádět od 1 do 3 dnů. Je třeba vzít velké množství tekutiny: čirá voda, slabě uvařený čaj, odvar z šípky, kompot, heřmánek, minerální voda.

Během exacerbace je alkohol přísně zakázán, týká se nejen silných, ale i nízkoalkoholických nápojů.

Dodržování denního režimu, příjem jídla na hodině, léčba léky dávají pozitivní účinek, zlepšují pohodu pacienta. Zlepšuje kvalitní výživné aktivity: procházky, mírné cvičení, léčebné a relaxační lázně.